Al acabar mis estudios de Medicina, los conocimientos más frescos que tenía sobre Física eran los de COU y los de Biofísica, asignatura que cursé durante el primer año de carrera. Cinco años después estaba más impregnada de Anatomía, Fisiología y Patología Médica que de otra cosa. Supe siempre que quería dedicarme a alguna rama de la Medicina relacionada con el cáncer así que, tras sacarme el MIR, me puse a investigar sobre mis posibilidades con el número obtenido. Opté por la Oncología Radioterápica porque era una especialidad relativamente joven y en expansión, pero de la que sabía poco pues en los años de carrera se habla de ella muy soslayadamente.

Me incorporé en mi residencia en el Hospital de la Esperanza de Barcelona con hambre de aprender. Cada especialidad tiene su vocabulario y su argot. En general los médicos sabemos interpretar la mayoría de los vocablos. Sin embargo, confieso que al principio cuando oía hablar de fotones, de los megaelectronvoltios, del efecto Compton, de los electrones, de la retrodispersión, del gantry, del bolus, del rendimiento en profundidad, de las curvas de isodosis o de los 30 Grays (que decían algunos que “no hacían daño a nadie”), tenía la sensación de que estaba en otro mundo desconocido para mí. Imagino que algo parecido deben experimentar los físicos cuando oyen hablar de términos médicos de Anatomía, Fisiología o Patología.

Así inicié la disección anatómica del Gray (Gy) con sus cincuenta sombras. El término Gy se estableció en 1975 en honor al físico inglés Louis Harold Gray y es unidad de energía absorbida de radiaciones ionizantes en un determinado tejido, órgano o tumor. Según su propia definición es el equivalente a la absorción de 1 Julio de energía ionizante por kilogramo de masa del material irradiado. A partir de aquí empecé a imaginar y luego a entender que los fotones y los electrones (en un futuro también los protones) eran como esas bolas de billar que van de un lado para otro, colisionando unas con otras y que estos movimientos, que me resultaban mágicos y asombrosos, se producían en realidad en el interior de la célula sana y la tumoral.

En esta nueva disección anatómica por la materia celular pude repasar el ciclo celular y conocer los principios de la Radiobiología y sus cuatro (o ¿eran cinco?) “R”, a saber: Reparación, Redistribución, Repoblación y Reoxigenación, quedando como quinta la Radiosensibilidad.

En la Reparación estaba el daño subletal radioinducido, en la Redistrubución las células que desaparecían de la fase G1 avanzada del ciclo celular, en la Repoblación, la proliferación de células indemnes por la radiación (algunas sanas y las tumorales hipóxicas) y en la Reoxigenación las células hipóxicas por desaparición de las células tumorales oxigenadas. La supuesta quinta R, la Radiosensibilidad (o en su defecto la radiorresistencia) correspondía a la característica intrínseca de cada tipo celular o tejido para responder ante la radiación.

Para intentar aprehender y entender este ir y venir de células por doquier, en apariencia caótico e imprevisible se crearon modelos matemáticos. Desde el modelo más básico, exponencial de impacto único, pasando por el modelo de impactos múltiples que sólo considera la muerte celular por acúmulo de daño subletal, al modelo mixto de impactos únicos y múltiples exponenciales que suma la muerte celular por daño letal y el acúmulo del daño subletal. Por último el modelo lineal-cuadrático (LQ, por sus siglas en inglés), que es el modelo más comúnmente aceptado y que, como su propio nombre indica, tiene un componente lineal y otro cuadrático e incluye los dos tipos de muerte celular, considerando que el daño por acúmulo del daño subletal crece y crece con la dosis.

Es aquí donde conocí a α y a β, dos coeficientes diferentes para cada tejido, en el que α contempla en impacto único multiplicándose de forma lineal según la dosis de radiación administrada y β tiene en cuenta el acúmulo de daño subletal aumentando con el cuadrado exponencial de la dosis.

FS=e^{-(α.D+β.D2 )}

De este modo, con los valores de α y β obtenidos en ensayos clínicos, pudimos comparar de forma sistemática la efectividad de los tratamientos administrados con distintos fraccionamientos de dosis. Y aprendimos a tener en cuenta la importancia del tiempo de tratamiento, y a incorporar en el cálculo de la probabilidad de control tumoral y probabilidad de complicaciones del tejido sano, concepto acuñado con las siglas TCP/NTCP cerrando así la cuadratura del círculo de lo que buscamos con la radioterapia en nuestros enfermos. A saber, un buen control tumoral o curación del cáncer con la mínima toxicidad posible.

De la célula volví de nuevo a cambiar de perspectiva. Salí de la célula para ver los tejidos, los órganos y finalmente al ser humano que tenía frente a mí. Desde el otro lado, con mi bata blanca, mi fonendo, mis manos y mis ojos tratando de escudriñar cómo se encontraba ese paciente física y anímicamente. Es bueno profundizar en la anatomía del Gy, pero luego la realidad te devuelve al enfermo que tienes que ver como un todo. Con sus miedos, con sus porqués, con sus síntomas, con su entorno o conviviendo con otras enfermedades o toxicidades derivadas de éste u otros tratamientos. Al ser humano que hay que ayudar a curar a veces, a consolar a menudo y a aliviar siempre. Empatizar sin duda es la clave.

El enfermo confía en nosotros para que le curemos. No conoce la anatomía del Gy, ni a todos los profesionales que hacen esto posible. Ve como mucho a la enfermera, al oncólogo radioterapeuta o al técnico de radioterapia. No conoce, ni mucho menos, lo que es un radiofísico, un técnico dosimetrista o el ingeniero que repara y mantiene en funcionamiento los aceleradores lineales con los que mayormente trabajamos. Su colaboración resulta necesaria y es gratificante, pues siempre aprendemos y crecemos con su visión. Ellos se merecen reconocimiento, ya que sin su trabajo, muchas veces en la sombría trinchera, los radioncólogos nos sentiríamos bastante cojos. La radioterapia es uno de los tratamientos más eficaces para el cáncer y también uno de los más invisibles o desconocidos. Son muchos los que trabajan para hacer posible este milagro.

El paciente ha acabado el tratamiento. Se va contento a casa. Cada día que pasa se encuentra mejor y su vida poco a poco se normaliza. Al poco tiempo vuelve de nuevo a la consulta con una TAC bajo el brazo cuyo informe reza: “respuesta completa” y yo aprovecho para acabar su comentario evolutivo con las siglas NEE (No Evidencia de Enfermedad).

Creo que el Gy, probablemente, sin saberlo ha cumplido su cometido. Hoy puede irse a dormir tranquilo. En su anatomía se dibuja el trabajo bien hecho de un gran esfuerzo colectivo. Gracias a todos los que lo hacéis posible cada día.

Dejaré para otro día las cincuenta sombras del Gy.

«No podía deletrear; no podía hacer cálculos aritméticos sencillos. Creo que le habría sido realmente imposible encontrar el producto de 7 por 8. Pero tenía una mente que le hacía posible entender el universo.» Tal que así se expresaba Vera Rubin, una conocida astrónoma estadounidense que dirigía tan elogioso comentario a quien fuera su director de tesis doctoral, protagonista común de mis dos últimos posts: “El efecto túnel, la desintegración alfa y los orígenes de la Mecánica Cuántica” y “Gamow y la piedra Rosetta de la vida”. Se trata de Gueorgi Antonovich Gamow, un físico nacido en 1904 en Odesa (entonces Rusia y hoy, por el momento, Ucrania). Sus padres, ambos profesores, se encargaron de su formación durante sus primeros años; su madre le enseñó francés y tuvo dos institutrices, una que se encargó de su educación básica y otra que le dio clases de alemán.

Gamow estudió primero en la Universidad de Novorossia, en Odesa, pero en 1922, interesado en estudiar Física Teórica, se marchó a la Universidad de Petrogrado. Allí coincidió con dos colegas de talla excepcional, Dmitri Ivanenko y Lev Landau. Los “Tres Mosqueteros”, como se daban en llamar, volcaron su interés científico en las nuevas teorías cuánticas que entonces se estaban desarrollando y cabe imaginar que acarrearan más de un quebradero de cabeza a sus profesores.

Gamow, Ivanenko (los dos de arriba) y Landau (abajo, el segundo por la derecha) junto con otros compañeros en la Universidad de Petrogrado en 1926

De hecho los tres se vieron involucrados en una ocasión en un episodio que les deparó un problema de envergadura. En 1932, otro colega teórico, Bronstein, les enseñó un artículo de la última edición de la Gran Enciclopedia Soviética, recién aparecida, en el que otro físico, Gessen, disertaba sobre el éter lumínico, un concepto prácticamente erradicado de la física desde hacía años. Gamow, Bronstein, Ladau e Ivanenko enviaron enseguida un telegrama de “felicitación” a Gessen en el que le decían que, a la luz de su artículo, habían empezado a estudiar con entusiasmo el éter y que esperaban que pudiera orientarlos acerca de cómo profundizar en otros conceptos relevantes como el flogisto, el calórico y los fluidos eléctricos (entidades cuya necesidad, como la del éter, había sido negada tiempo atrás). Gessen no apreció el sentido del humor de los jóvenes físicos y los denunció a la Academia Comunista que les juzgó como contrarrevolucionarios. El régimen gobernante, cuya postura oficial se basada en el materialismo dialéctico, había prohibido la teoría de la relatividad y consideraba que la mecánica cuántica alla Heisenberg, con sus relaciones de incertidumbre, era una teoría idealista y burguesa (de hecho sólo podía enseñarse la mecánica ondulatoria de Schrödinger), y no estaba dispuesto a tolerar desmanes de unos pipiolos, por muy versados que fuesen. Así es que todos perdieron su trabajo como profesores del Instituto Politécnico (aunque conservaron su puesto de investigadores en el Instituto del Radio). Todos excepto Gamow, que pertenecía a la Academia de Ciencias y que, finalmente, no fue sancionado.

Gamow era ya entonces un reputado físico teórico. Años antes, en 1928, había viajado a Gotinga, al Instituto de Física Teórica que dirigía Max Born. Allí estuvo desde junio hasta septiembre de ese año y en ese breve período de tiempo desarrolló su teoría del efecto túnel para explicar la desintegración alfa. Pero antes de volver a Leningrado (Petrogrado ya había cambiado de nombre por mor de las circunstancias políticas) decidió visitar a Niels Bohr en Copenhague y, tras una breve entrevista, éste le propuso que se quedara allí un año con una beca Carlsberg (¿tendremos aquí alguna vez una beca Mahou o Alhambra de investigación científica?) Gamow aceptó y en enero del año siguiente visitó a Ernest Rutherford en su laboratorio Cavendish en Cambridge. Tanto Bohr como Rutherford quedaron gratamente impresionados con Gamow y su trabajo y acordaron que solicitara una beca de la fundación Rockefeller para estudiar las radiaciones beta y gamma en el Cavendish a partir de septiembre de 1929. En mayo Gamow volvió a la URSS donde fue recibido como un héroe nacional por cuenta de, esencialmente, su modelo de la desintegración alfa, que había “desacreditado” la teoría que hasta entonces habían defendido Rutherford y sus colaboradores. «Un hijo de la clase trabajadora ha explicado la pieza más diminuta de la maquinaria del mundo: el núcleo de un átomo» o «Un soviético ha mostrado a Occidente que el suelo ruso puede producir sus propios platones y perspicaces newtons» fueron algunas de las elogiosas frases con que los periódicos de la época glosaron el retorno de Gamow.

Ni que decir tiene que no tuvo ningún problema para obtener el nuevo visado y en la fecha prevista, habiendo obtenido la beca solicitada, se encontró de nuevo en Cambridge. Enseguida produjo el segundo de sus grandes logros científicos: el modelo nuclear de la gota líquida. Este modelo es usualmente atribuido a Bohr y a su colaborador Kalckar, pero bien es verdad que con anterioridad Gamow, como hemos dicho, Heisenberg y von Weizsäcker habían contribuido notablemente al establecimiento de las bases de ese modelo que, poco después, resultó fundamental para que Lise Meitner y su sobrino Otto Frisch formularan una hipótesis factible sobre la fisión nuclear que Otto Hahn, Fritz Strassmann y la propia Meitner habían descubierto poco antes.

El verano de 1931 Gamow volvió a la URSS, pero nadie entonces lo celebró. De hecho intentó obtener un nuevo visado para acudir a sendos congresos que se celebrarían en Alemania e Italia a partir de septiembre y para los que había sido invitado. Sin embargo la situación política del país había cambiado: la ciencia había pasado a formar parte de la línea de confrontación con el mundo capitalista y los pocos científicos a los que se permitía salir tenían el encargo de espiar los logros de sus colegas occidentales y, por supuesto, no revelar el más mínimo detalle de los progresos científicos soviéticos. En sus continuas visitas a la oficina de pasaportes en Moscú conoció a Lyubov Vokhminzeva, con la que se casó unos meses más tarde, y que fue su esposa hasta su divorcio en 1955. La joven pareja planeó varios intentos de escapar de la URSS, pero sólo pudo poner en práctica el primero: en el verano de 1932 se embarcaron en una piragua cerca de Yalta y, con la excusa de estudiar el comportamiento del bote en alta mar, trataron de cruzar el Mar Negro hasta las costas turcas. Una inesperada tormenta les obligó a desistir tan sólo el segundo día de navegación y a punto estuvieron de sufrir consecuencias más graves. Pero un nuevo golpe de fortuna sonrió a Gamow: el gobierno lo nombró delegado soviético en el congreso Solvay, que se iba a celebrar en Bruselas en octubre de 1933. Al parecer en ello tuvo una intervención decisiva el físico francés Langevin, uno de los organizadores del congreso y que mantenía buenas relaciones con las autoridades soviéticas debido a sus conocidas convicciones políticas próximas al comunismo. Además, Gamow se las arregló para que permitieran a su mujer acompañarle como asistente (ella también era graduada en física), algo muy raro en aquella época porque sin el permiso para la familia garantizaban, al menos hasta cierto punto, la vuelta del viajero. Ninguno de los dos volvió a la URSS.

Tras el congreso de Bruselas, Gamow empezó a buscar trabajo. Tras breves estancias en el laboratorio de María Sklodowska Curie, en el Cavendish y en el instituto de Bohr en Copenhague, obtuvó una plaza de profesor en la Universidad George Washington, en Washington, donde continuó trabajando en física nuclear durante unos años. Fruto de esa época fue su trabajo fundamental sobre la desintegración beta en el que, junto con Teller, generalizó la teoría de Fermi, que no podía explicar algunos datos experimentales concretos observados en la cadena radiactiva del Pb-212. Ambos pusieron de manifiesto un nuevo tipo de transiciones beta, que se conocen hoy día como transiciones Gamow-Teller, y que compiten las de tipo Fermi. Digamos como ejemplo que el neutrón libre se densintegra un 18% de las veces vía una transición de tipo Fermi y el 82% restante vías una transición Gamow-Teller.

Este trabajo de 1936 fue el último relevante que Gamow llevó a cabo en el área de la física nuclear. A partir de entonces se dedicó de lleno a estudiar los mecanismos responsables de la producción de energía en las estrellas, aplicando sus conocimientos sobre la desintegración radiactiva y la fisión y fusión nucleares. Desarrolló varios modelos que sólo tuvieron un relativo eco en la comunidad. De todos ellos es famoso el de los denominados procesos urca, en el que él y Schoenberg, un físico brasileño colaborador suyo, trataron de explicar las bases físicas de las supernovas. Quizá lo más destacado de este modelo es que puso de manifiesto el papel fundamental que en esas espectaculares emisiones energéticas, observadas desde tiempos inmemoriales, jugaban los neutrinos. Dicho papel fue confirmado en 1987 por la detección, unas horas antes de la observación de la supernova SN1987A, de 11 antineutrinos en Kamiokande-II (Japón), 8 en IMB (EEUU) y 5 Baksan (Rusia), en todos los casos por encima del fondo de detección de los observatorios a pesar de su pequeño número. La otra curiosidad de este trabajo es el nombre de “urca” dado a los procesos. En el artículo, publicado en Physical Review, no se indica el significado del acrónimo. Gamow cuenta en su autobiografía que, de haberle preguntado los editores de la revista, les habría dicho que era el acrónimo de unrecordable cooling agent (es decir, agente enfriador indetectable, un más que buen eufemismo para referirse al neutrino). Pero en realidad es que “Urca” era el nombre de un casino de Río de Janeiro en el que Gamow había conocido a Schoenberg.

Hacia mediados de la década de 1940-50, Gamow cambió de tema de trabajo de nuevo. Se dice que era bastante torpe con las matemáticas y que cuando un tema empezaba a complicarse desde el punto de vista de los cálculos procuraba cambiar a otro que requiriese una matemática más sencilla. Así es que se volcó entonces de lleno con la cosmología física: el estudio del origen del universo y de su evolución. Su mayor logro en este campo fue predecir la temperatura de la radiación cósmica de fondo de microondas. Él y sus colaboradores de entonces, Alpher y Herman, habían encontrado el valor de unos pocos kelvin, pero sólo en un trabajo de estos últimos lo incluyeron explícitamente, ya que Gamow nunca dio mucha importancia al mismo. Pero en 1964, los físicos estadounidenses Penzias y Wilson descubrieron por accidente el “ruido de fondo” que esa radiación producía en una antena de alta sensibilidad para radioastronomía que estaban construyendo y, además de granjearles el premio Nobel en 1978 por ello, su descubrimiento se consideró como la prueba de una de las teorías físicas que más impacto social ha tenido: la del Big Bang. A Gamow le dolió especialmente que Penzias y Wilson no citaran las predicciones de su grupo. No obstante también tuvo Gamow su correspondiente dosis de diversión en este tema. En abril de 1948 se publicó una carta al editor de Physical Review titulada «El origen de los elementos químicos», firmada por Alpher, Bethe y Gamow. El trabajo lo habían llevado a cabo Gamow y Alpher, pero Bethe, un reputado físico teórico de la Universidad de Cornell, ganador del premio Nobel de Física en 1967, no sabía nada del mismo. Gamow quiso incluirlo porque así las iniciales de los autores coincidían con las de los tres procesos radiactivos básicos (alfa, beta y gamma) y con las tres primeras letras del alfabeto griego, lo que le resultaba especialmente divertido. Convenció a Alpher para incluir como coautor a Bethe, que al parecer apreció la broma con buen humor. Hay que decir además que, a pesar de lo que mucha gente cree, Gamow no inventó el término “Big Bang”, sino que fue el astrofísico inglés Hoyle el que primero lo mencionó en un programa radiofónico de la BBC. A Gamow nunca le gustó y, de hecho, sólo aparece mencionado un par de veces en sus numerosos artículos sobre el tema.

Algunos años más tarde se enroló en lo que el mismo denominaba “una extravagante desviación en el campo de las ciencias biológicas”. Fue entonces cuando, poco después de que Crick y Watson descubrieran la estructura de doble hélice de la molécula de ADN, Gamow estudió cómo los cuatro tipos de bases presentes en el ADN forman los 20 aminoácidos constituyentes de las proteínas.

Aunque era uno de los mejores especialistas en física nuclear de su tiempo, Gamow no fue reclamado para participar en el Proyecto Manhattan de construcción de la bomba nuclear, debido probablemente a su origen ruso y a pesar de que desde 1940 había adoptado la nacionalidad estadounidense. Durante la Segunda Guerra Mundial siguió ejerciendo como profesor en Washington y trabajó como consultor de la Armada en temas relacionados con explosivos convencionales. Años más tarde Teller, su antiguo colaborador en Washington, codirector junto con el físico Ullam del proyecto para la fabricación de la bomba de hidrógeno, sí que lo invitó a participar, aunque no se conoce casi nada de sus actividades concretas.

Además de su relevancia como investigador, Gamow destacó como divulgador científico y obtuvo en 1956 el premio Kalinga, otorgado por la Unesco. Entre sus publicaciones más conocidas en este campo están los cuatro libros (que recomiendo a aquéllos que quieran pasar un rato divertido con la física y la biología) sobre las aventuras del Sr. C.G.H. Tompkins, un empleado de banca aficionado a la física, cuyas iniciales responden a tres de las constantes universales fundamentales: c, la velocidad de la luz en el vacío, G, la constante de gravitación universal, y h, la constante de Planck. Gamow publicó también más de veinte libros de divulgación de la física.

Tras su divorcio en 1955, se trasladó como profesor a la Universidad de Colorado y en 1958 se casó con Barbara Perkins, que era la directora de publicidad de Cambridge University Press, la editorial que había publicado el tercer libro del Sr. Tompkins.

La muerte en 1962 de sus amigos Landau y Bohr fue para él un duro revés. En 1968, Gamow falleció en Boulder, Colorado, después de haber sufrido varias operaciones delicadas de las que no llegó a recuperarse.

Aunque Gamow fue un físico teórico, su curiosidad «experimental» siempre estuvo presente en su trabajo. De hecho, sus primeros trabajos como investigador en la universidad los realizó en el ámbito de la meteorología, la espectroscopía y la óptica experimentales, aunque según él mismo reconoció siempre su pocas dotes para ello. En su autobiografía relata sus cuitas con el empirismo científico, pero es especialmente curioso su primer recuerdo de un experimento. Siendo aún niño, su padre le regaló un microscopio y decidió indagar en el dogma del sacramento de la Eucaristía: aquello de que el pan y el vino, después de consagrados, se transforman en la carne y la sangre de Cristo le llamaba poderosamente la atención y se propuso comprobarlo por sí mismo. Así, un día conservó, después de comulgar, la hostia mojada en vino en su boca y se apresuró a volver a su casa donde, inmediatamente, observó la “muestra” con el microscopio, la comparó con otra similar (no consagrada, claro) que tenía preparada de antemano y constató la similitud entre ambas y sus evidentes diferencias con una fina capa de piel que había extraído de la yema de uno de sus dedos. Declara Gamow en su autobiografía que este episodio fue el que le llevó a la ciencia. Y probablemente también hizo de él el escéptico que siempre fue.

El símbolo que se utiliza para indicar la presencia de radiación es lo que se conoce como “trébol radiactivo”, un círculo negro del que salen tres alas formando 120º entre sí sobre un fondo amarillo de forma triangular (como todos los símbolos que indican peligro) . Hace un tiempo leí su historia y me pareció curiosa y bonita de contar. Ahí voy.

El primer icono conocido de advertencia de radiación fue diseñado en agosto de 1946 por un ingeniero mecánico, Cyrill Orly, que trabajaba en el Departamento de Radiación de la Universidad de Berkeley junto con otros ingenieros.

Placa de latón diseñada por Cyrill Orly y que fue colocada en la puerta del laboratorio en el que se encontraba un ciclotrón.

Los colores que se eligieron inicialmente fueron el violeta para el símbolo y azul celeste para el fondo. La razón es que en aquella época los científicos tenían una lista de colores para marcar los artículos con los que trabajaban y el violeta era precisamente el que se utilizaba para los más valiosos. Además escogieron el color azul porque les gustaba: era un color poco habitual en los laboratorios y contrastaba bien con el violeta. Pronto se cambió el violeta por el negro, que era más fácil de conseguir, y también reconocieron que el azul no era una buena elección porque es un color que no está asociado con el peligro.

Entonces aún no se conocían en profundidad los efectos negativos de la radiación y originalmente el símbolo fue pensado para su uso local en Berkeley, principalmente en forma de etiquetas colgantes y de pegatinas para colocar en las puertas como señal de advertencia. Enseguida el uso del símbolo se empezó a extender entre los grupos de científicos que trabajaban con radiaciones ionizantes y, tras muchos cambios y variantes, en los años 50 el ANSI (American National Standards Institute) obligó a que el símbolo fuera el actual: icono negro y fondo amarillo.

Nels Garden, el que era entonces director del Grupo de Química de la Salud de Berkeley, escribió al respecto años más tarde explicando que cuando surgió la idea mucha gente de su grupo se interesó por ello y que propusieron diseños muy diferentes. El que tuvo más éxito fue el de Cyrill Orly, que parecía representar los tres tipos de radiación (alfa, beta y gamma) saliendo del interior de un átomo y fue por el que se decantaron. Sin embargo, Garden reconoció que su origen no estaba claro y hoy en día se sigue especulando sobre ello. Hay quien dice que ese símbolo ya se usaba antes en una base naval cerca de Berkeley para advertir de la presencia de hélices giratorias. Otros que guarda mucha similitud con un símbolo de radiación que utilizaban algunos laboratorios antes de 1947, que consistía en un punto rojo con cuatro o cinco líneas radiales del mismo color. Y otra idea que defienden algunos es que el diseño, creado justo un año después del lanzamiento de las bombas en Hiroshima y Nagasaki, recuerda a la bandera de batalla japonesa, que representa rayos saliendo de un sol naciente. Cualquiera podría ser cierta, pero a mí me gusta el de la bandera japonesa. Lástima que ya no se le pueda preguntar por ello a su creador.

En aquellos años el material radiactivo se utilizaba en un número reducido de espacios y además controlados, a los que sólo tenía acceso el personal restringido y que ya conocía previamente el significado del símbolo. Sin embargo, el gran éxito de la radiactividad ha hecho que su uso se extienda por todo el mundo, en nuestras ciudades y también en los lugares más remotos de África, América y Asia, donde hay además muchos basureros de residuos en los que se abandonan fuentes y material radiactivo de desecho, en algunos casos con actividades altísimas.

Aunque a nosotros el símbolo nos resulte familiar y sepamos qué es la radiactividad y cuáles sus riesgos, existen millones de personas en el mundo que no, fundamentalmente en los países subdesarrollados, que es precisamente donde existe menos o ningún control sobre las fuentes. A finales de los noventa la IAEA hizo un estudio en distintos países y se descubrió que la gran mayoría de la población no tiene ni idea de lo que es la radiación ni sabe interpretar el significado del trébol radiactivo. De hecho, sólo el 6% de los encuestados en Kenia, Brasil e India reconocían el símbolo por lo que era.

Por ello en el año 2000, en una Conferencia Internacional de Protección Radiológica en Argentina, se llegó a la conclusión de que era necesario introducir un símbolo radiactivo nuevo que pudiera ser interpretado por todo el mundo como señal de peligro. Desde ese momento la IAEA se puso a trabajar en ello y, tras ser aprobado por las Naciones Unidas, en febrero de 2007 la ISO (International Organization for Standardization) publicó un nuevo símbolo radiactivo.

Este símbolo no se ha diseñado con intención de sustituir al trébol, sino que está pensado para colocarse solamente sobre la fuentes radiactivas de muy alta actividad (con riesgo de producir la muerte o daños muy graves) con el objetivo de reducir el riesgo de irradiación accidental. Además no se coloca en la carcasa exterior o en los paquetes de transporte, es decir, no es visible cuando la fuente se usa normalmente, sino tan sólo para alguien que intente desmantelarla. Tal y como explicó en una entrevista Carolyn MacKenzie, una especialista de la IAEA que colaboró en el diseño del nuevo símbolo, “no es posible enseñar al mundo que son las radiaciones, pero podemos advertir a la gente de las fuentes peligrosas por el precio de una pegatina”. Y no cabe la menor duda de que, efectivamente, consigue su objetivo, diferente al del trébol que diseñó el ingeniero americano Cyrill Orly hace casi setenta años.

Hoy es martes. Las 7:05 de la mañana y ya estoy abriendo el servicio. A pesar de que no por mucho madrugar amanece más temprano, yo… ¡madrugo! Por aquello del refranero español: “A quien madruga Dios le ayuda” y “Uno por mucho madrugar una cartera se encontró, pero más madrugó el que la perdió”…

Bueno, hoy toca hacer la verificación de los detectores. Afortunadamente disponemos de una bancada adecuada y de una antigua fuente de Cs-137 para poder verificar que los detectores del hospital miden de manera correcta. Son nuestra herramienta de trabajo y deben estar “en perfecto orden de revista” para pastorear a los fotones. No estoy hablando de una calibración, no tenemos capacidad para eso. ¡Ya quisiéramos!

Bancada para la verificación de os detectores con la fuente de Cs-137 a la derecha.

La fuente de Cs-137 se utilizaba “el siglo pasado” para hacer braquiterapia de baja tasa con un equipo muy conocido en su época llamado Curietron. ¡Era toda una estrella de la braquiterapia! Ahora, la alta tasa la ha convertido en historia. Muchos sentirán nostalgia de aquellos maravillosos años… Tiene dimensiones de varios milímetros y obtenemos exposiciones en aire entre 200 microSv/h y 5 microSv/h para distancias entre 0.5 metros y 3 metros. A esas distancias podemos considerar la fuente como puntual. Este procedimiento lo realizamos dos veces al año. Colocamos la fuente de Cs-137 dentro de un contenedor plomado que tiene un agujero cuadrado de 2 cm x 2 cm (es un contenedor de plomo donde venían en “el siglo pasado” los generadores de Mo-Tc). De esta manera obtenemos un haz relativamente colimado. A un lado de la zona de medida hay una pared que da a una zona poco accesible y de ocupación o paso esporádico para evitar irradiación de personas durante el proceso. Al otro lado interponemos mamparas blindadas de unos 3 cm de perdigones de plomo para protegernos nosotros durante la verificación.

Fuente de Cs-137 y detectores.

Entro en el almacén central de residuos radiactivos (ACRR) que está dentro de lo que es el Servicio de Física y Protección Radiológica y donde además almacenamos parte de nuestro equipamiento y voy sacando las mamparas blindadas. ¡Menos mal que tienen ruedas! Llega la primer técnico del Servicio pero hoy no puede ayudarme ya que tiene que hacer medidas en uno de los aceleradores y se va pitando hacia Radioterapia. Pronto llegaran los radiofísicos que se ocupan de la Radioterapia y quiere tener todo preparado.

Sigo con mis mamparas y llega la primer residente. Sí, sí, esa, la que estáis pensando… (si aún no sabes a quién me refiero, lee mi post anterior).

Nuestras residentes (este año son todas mujeres ¡mujeres al poder!) están aprendiendo nuestras funciones año y medio en el apartado de radioterapia, medio año en la parte de radiodiagnóstico, medio año en medicina nuclear y otro medio año en protección radiológica. Durante la residencia siempre siguen haciendo tareas de los apartados aprendidos, para no olvidar nada…

Un inciso histórico: En el siglo XIX, el filósofo Theodor von Bischoff investigó sobre el peso del cerebro humano. Tras años de acumular datos observó que el peso medio del cerebro del hombre era de 1350 gramos, mientras que el promedio para las mujeres era de 1250 gramos. Durante toda sus vida se basó en este hecho para intentar presentar a la mujer como un ser de menores capacidades intelectuales que el hombre. A su muerte, Bischoff donó su propio cuerpo a la Ciencia. El análisis indicó que su cerebro pesaba 1245 gramos…

La residente me ayuda a colocar todo, le explico el plan y empezamos a verificar detectores. Llegan más técnicos y van a buscar los detectores que están en las demás instalaciones. Ya estamos todos… Nos repartimos la verificación de los detectores entre la residente, una de las técnicos, una compañera radiofísica (la otra parte del binomio que nos dedicamos a RX, MN y PR) y yo. Vamos anotando las medidas en una hoja Excel y si algún detector mide por encima o por debajo de un 20% del valor esperado lo investigamos o mandamos el detector a reparar y/o calibrar.

A las 10:00 hemos acabado con los detectores ambientales y nos ponemos a verificar los detectores de contaminación superficial. Para ello tenemos una fuente plana de C-14 de 100 cm² de actividad conocida y de una fuente de estroncio adecuada para este tipo de verificaciones. Esto lo hacemos tras recoger la fuente de Cs-137 para que el fondo sea lo más bajo posible. Todo sale correcto. Ahora recogemos todo y cada mochuelo a su olivo… Todos los detectores están colocados en su sitio y operativos. Ya que hemos verificado los detectores de contaminación superficial nos disponemos a verificar la hermeticidad de las fuentes. Hacemos un frotis sobre las superficies externas de las fuentes encapsuladas del hospital para verificar que no tienen pérdidas y las medimos con uno de esos detectores. Viales de verificación de activímetros, fuentes planas de gammacámaras, fuentes de verificación de cámaras para radioterapia, fuentes de aplicadores de radioterapia, etc… Bueno, todo en orden…Me encanta que los planes salgan bien.

Son casi las 11:00 y ahora sí… nos vamos al café. ¡El descanso del guerrero! Vamos siempre todos los radiofísicos juntos y, a veces, nos acompaña algún técnico y la secretaria. En ocasiones aprovechamos para comentar cuestiones o novedades del trabajo, a pesar de que un día a la semana intentamos hacer reuniones globales del servicio. Hoy no hay temas de trabajo y hablamos del coletas… ¡Huy! Perdón, de Pablo Iglesias… y de Podemos y de política… A los radiofísicos, además de medir y cacharrear, también nos interesa la política… Sobre todo tras la dimisión de la ministra de sanidad… Nos estamos jugando mucho… Bueno, no sabemos si esto tiene arreglo… Solo sabemos que es necesario invertir más en sanidad, en educación, en justicia…

Ya de vuelta en el despacho, me llama la directora de gestión y me dice que la flauta ha sonado y que sacaron a concurso ese mamógrafo que tanto necesitábamos y que mañana nos reunimos con el jefe de Radiodiagnóstico para puntuar la encuesta técnica. Se presentan tres casas comerciales. Bueno, algo se mueve…

La residente está con mi binomio radiofísica revisando la legislación relativa al uso de las radiaciones ionizantes y la documentación sobre el cálculo de blindajes en instalaciones sanitarias. Tiene que empezar con la parte de protección radiológica y esto es lo que le toca… No sé si habrá alguna otra área de las actividades humanas tan legislada como ésta. Tenemos directivas (ahora, afortunadamente, recogidas todas en una), Reales Decretos, instrucciones y normas para aburrir… sobre declaración y funcionamiento de las instalaciones, sobre control de calidad, sobre protección radiológica, sobre formación del personal, etc… Menos mal que para el tema del cálculo de blindajes le damos la documentación del último curso que organizamos en nuestro hospital en 2012. Ahí tiene mucho tajo y deberá dedicar mucho tiempo para estudiarlo. Al final de la residencia le pondremos problemas sobre todos los temas para que los resuelva. Si los hace bien le daremos FisiPuntos… Válidos para resolver dudas durante los próximos años cuando sea radiofísica en otro hospital…

Suena “The final countdown” de Europe. ¡¡¡Es mi teléfono!!! Mi mujer me recuerda que hay que ir a hacer compra grande esta tarde, así que tengo que hacer de “Transporter”… “Radiofísico por la mañana; Transporter por la tarde”… Sí, sí, como Jason Statham en su famosa saga. Nos parecemos en muchas cosas, somos igual de guapos y lucimos el mismo corte de pelo… Eso sí, nos diferenciamos en los abdominales… Pero ahora que tengo algo de colesterol y los triglicéridos disparados, que ya no como esos torreznos y ese chorizo de Soria y que he retomado el ejercicio por las tardes (unos 15 km en bici, 3 veces en semana), en tres meses me pienso poner como Jean Claude Van Damme… “Mens sana in corpore sano” (El sentido original de esta famosa frase era el de la necesidad de orar para disponer de un espíritu equilibrado en un cuerpo equilibrado; no es, por tanto, el mismo sentido con el que hoy en día se utiliza: “mente sana en un cuerpo sano”). Bueno, ya vale de hablar de mi cuerpo…

Almacén central de residuos radiactivos, a la derecha las mamparas plomadas.

A las 12:00 vienen tres alumnos de medicina para que les enseñe el ACRR. El ACRR se utiliza para almacenar los residuos radiactivos sólidos y líquidos generados en todas las instalaciones radiactivas del Hospital. Dispone de:

• Dos depósitos, destinados al almacenamiento y decaimiento de la orina radiactiva de los pacientes, de una capacidad de 5000 litros cada uno.
• Dos depósitos de almacenamiento/envejecimiento de residuos líquidos, de 500 litros cada uno.
• Catorce depósitos para almacenamiento de residuos radiactivos sólidos de unos 200 litros de capacidad cada uno.
• Recinto para residuos de baja actividad y energía, en el que se han construido separaciones de hormigón de 1,8 m de altura para establecer ocho particiones independientes.
• Ducha y lavabo para descontaminación.

El objetivo del ACRR es cumplir con el Artículo 52 del Reglamento sobre Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes (RD 783/2001): “Los niveles de actividad para la emisión de efluentes radiactivos al medio ambiente deberán ser tales que las concentraciones de actividad de los radionucleidos en ellos contenidos y las dosis recibidas por la población a la que potencialmente pueda afectar sean las más bajas razonablemente posibles, teniendo en cuenta factores económicos y sociales”.

En dicho Reglamento se establecen asimismo diferentes límites de dosis, tanto para los trabajadores expuestos como para el público en general, así como valores de la dosis efectiva comprometida por unidad de incorporación por ingestión. A partir de éstos puede derivarse un Límite de Incorporación Anual (LIA), que expresa la actividad que no debe superarse por ingestión.

La evacuación de residuos radiactivos al medio ambiente deberá hacerse de manera que no se supere este límite u otro inferior que pudiera establecer el Consejo de Seguridad Nuclear (nosotros utilizamos 1/100 LIA). Para ello, se seguirán las indicaciones del Consejo de Seguridad Nuclear reflejadas en “Límites derivados para la aplicación del reglamento de protección sanitaria contra radiaciones ionizantes relativos a la protección del público”. En cuanto a los residuos sólidos, se desclasificarán como tales cuando su actividad por unidad de masa se halle por debajo de los valores establecidos en la legislación, momento en que podrán gestionarse como residuos convencionales.

Les cuento que los residuos sólidos los dividimos en tres tipos, en función de su periodo de semidesintegración: I-131 con periodo de 8.04 días; Ga-67, In-111, Tl-201… con periodos de en torno a dos/tres días y Tc-99m con un periodo de 6 horas. El Tc-99m no supone un problema ya que al día siguiente ha decaído casi totalmente. Con ellos seguimos el siguiente criterio: se monitorean diariamente, en los lugares de medicina nuclear donde se pueden generar, con un detector de radiación ambiental. Si la tasa de dosis en contacto es superior a 2,5 μSv/h, se trasladan al ACRR y vuelven a medirse al día siguiente. Se eliminan como basura convencional cuando su tasa de dosis en contacto es equivalente al fondo.

Para los residuos sólidos de I-131, que se genera en las habitaciones de tratamientos metabólicos o en radiofarmacia (jeringas, agujas y viales), si la tasa de dosis en contacto es superior a 1 μSv/h, se sigue la pauta siguiente:

• Los residuos sólidos se recogen en cubos de plástico herméticos y se trasladan al ACRR.
• Se identifica el bulto mediante numeración correlativa.
• Se mide la tasa de dosis a 1 metro de la superficie del cubo. A partir de ese valor se estima su actividad. Para ello utilizamos una hoja de cálculo Excel con los datos adecuados.
• Se pesa el cubo para calcular la actividad específica (Bq/g). Se almacena en el depósito correspondiente hasta que este valor sea inferior a 100 Bq/g.
• Se lleva un registro de todos los cubos contenidos en cada depósito, en el que figurará la fecha de evacuación prevista y la fecha en que se ha evacuado.

Para los residuos de Ga-67, In-111, Tl-201… que proceden de la unidad de radiofarmacia se sigue un prendimiento equivalente.

Por regla general, los residuos de Tc-99m están en el ACRR unos días, los de Ga-67, In-111, Tl-201… unas semanas y los de I-131 unos meses.

La máxima complicación la tenemos cuando un paciente de tratamiento metabólico vomita tras la administración de I-131. Cuando el paciente ingresa, se le indica que, en caso necesario, debe utilizar un recipiente de plástico hermético que hay junto a la cama. Si vomita, el recipiente se introduce en el carro de transporte plomado y se traslada al ACRR. Allí se estima su actividad específica por el procedimiento indicado para los residuos sólidos y se deja decaer, en un congelador con blindaje externo, hasta que su actividad específica sea inferior a 100 Bq/g. Sí, amigos, sí, para estos casos es necesario disponer de un congelador. De lo contrario, no se podría entrar en el ACRR por el olor tras su descomposición. En el contenedor donde vomita el paciente ponemos un producto que solidifica los líquidos eliminados para tener el residuo más controlado y sea más difícil que haya dispersiones y contaminaciones.

Vaya, en este momento entra en el ACRR mi binomio Radiofísica a por este producto ya que un compañero de Logroño tiene este problema y nos ha llamado para saber cómo lo solucionamos nosotros. Bien, esto me recuerda cuando, estando de vacaciones en la playa, me llamo “el Coletas”… ¡Huy! Perdón, ¡Pablo Iglesias no! Nuestro “Coletas” es un fantástico ex-residente al que apodamos así cariñosamente por su imagen parecida a la del dirigente de Podemos, mucho antes de éste último fuera famoso. Pues bien, nuestro “Coletas” me llamó para hacer uso de sus FisiPuntos (si es que aún le quedaban…) cuando un paciente ambulatorio tratado con I-131 por un hipertiroidismo vomitó en la calle y le cayó a él investigar la situación y plantear soluciones… Afortunadamente, los niveles de actividad para un tratamiento ambulatorio son muy inferiores a los de los pacientes ingresados. Por raro que nos parezca siempre hay situaciones que no se han dado nunca…

Para los residuos líquidos que generan los pacientes de tratamiento metabólico con I-131 se usa el equipo de almacenamiento y evacuación de residuos líquidos de tratamientos metabólicos que recoge las orinas en los dos depósitos de 5000 litros. Siendo conservadores, estimamos que el 90% de la actividad administrada al paciente se elimina por orina. Por ello, el paciente orina en un bidé especial que está conectado a unos depósitos blindados, que se hallan en el ACRR. Se almacenan alternativamente en uno de los dos depósitos, mientras el otro se deja envejecer. Permanecen almacenados durante el tiempo necesario para que al evacuarlos a la red general de desagüe de hospital, aplicando una adecuada dilución, la concentración de actividad vertida sea inferior a 0,75 Bq/l. Para ello se utilizamos un Equipo de Evacuación Controlada.

NOTA: El valor máximo de concentración vertida se ha obtenido de acuerdo con las siguientes consideraciones:

• Límite de ingestión anual (LIA) de I-131 para persona mayor de 17 años: 45000 Bq.
  (1/100) LIA = 450 Bq
• Volumen de agua que una persona ingiere al cabo del año: 600 l.
• Concentración máxima: 450/600 = 0,75 Bq/l.

Para cumplir este requisito se necesitan unos cinco meses de almacenamiento, pero como un depósito tarda en llenarse un año, evacuamos los depósitos cuando llevan casi un año de envejecimiento. De esta manera evacuamos con concentraciones mucho más pequeñas que el límite. Se trata de eliminar al medio ambiente la menor cantidad de radiactividad posible… La cuestión es que si una persona se pusiera a beber directamente de las tuberías de salida del hospital (que asco… ¿no?) la dosis que podría recibir sería inferior a una centésima del límite de público de 1 mSv/año. ¡¡¡Y ya sabéis que 1 mSv no es nada!!!

Tras hablar de los riesgos, de Fukushima, del tabaco etc… me despido de los estudiantes. Ya en el despacho, verifico que los controles de contaminación superficial de Medicina Nuclear, realizados por las técnicos, son correctos. Rara vez hay valores donde se deban tomar acciones…

A las 13:30, una técnico me trae los datos y los dosímetros que hemos colocado a varios pacientes de radiología intervencionista para medir la dosis máxima que pueden recibir en piel. Así concienciamos a los intervencionistas de la importancia de hacer un seguimiento a los pacientes cuando la dosis en piel pueda superar los valores que dan lugar a efectos tisulares y tomamos los datos necesarios para poder orientarles a la hora de tomar decisiones en función del tipo de intervención. Usamos unos dosímetros que nos presta amablemente un centro de dosimetría privado (Gracias GESTISA). Colaboramos con ellos en la puesta en marcha de sus sistemas de dosimetría. También hemos usado sus dosímetros para estimar durante meses la dosis que pueden recibir en cristalino los trabajadores que trabajan a pie de tubo. Gracias a estas colaboraciones podemos hacer este tipo de medidas… Nos hacen falta más herramientas…

Bueno, ya llega la hora de irse y como decía otro fantástico ex-residente: “Me voy. No tengo por qué aguantar esto”.

PD: Hoy estoy contento. Mi hermana me ha mandado un WhatsApp diciéndome que su novio ha dejado definitivamente el tabaco. Hace dos semanas coincidimos en el pueblo soriano donde viven mis padres (San Pedro Manrique) y hablamos de los post que escribí de la tía María en Desayuno con fotones y del tabaco. Parece que le hemos convencido…

Pregunta:

Buenas tardes, soy cirujano especialista en el tratamiento del cáncer de mama. Mi duda es la siguiente: Si 50 Gy es una dosis que produce la muerte en dos meses en general, ¿no parece excesiva la dosis de 50 Gy en pacientes tratadas de cáncer de mama?

Respuesta:

Bueno, como dice, una dosis de 50 Gy, es decir 50 J/kg puede ser una dosis letal, pero esto dependerá de la forma en que esta dosis se administre. Me explico, aunque necesitaré tiempo y espacio.

En general asumimos que el número de lesiones producido en una célula es proporcional al número de mutaciones, que a su vez es proporcional al número de ionizaciones producidas por la radiación en esa célula, el cual es a su vez proporcional a la energía absorbida por esa célula (Julios). Para conocer esa cantidad, los Julios absorbidos por la célula, podemos medir la dosis (J/Kg) y multiplicarla por la masa de la célula. Dado que esta masa es una propiedad de la célula podemos decir que su probabilidad de que esa célula sufra daño por radiación será proporcional a la dosis recibida, pero… ¡para esa célula!

Si irradiamos una sola célula con 50 Gy esa célula muy probablemente morirá… pero eso no pondrá en riesgo nuestra salud. Si irradiamos 1000 millones de células (1 gramo de tejido) muchas de ellas morirán, pero ello solo tendrá implicaciones serias según cuál sea el órgano afectado (será una leve fibrosis si se trata de un pulmón, que deberemos tratar pero no deberá tener mayores consecuencias, o podrá provocar un infarto si ocurre en la pared cardiaca, o algo peor en caso de afectar al cerebro, por ejemplo). Así que hasta aquí la primera parte de la respuesta, digamos “la parte del león”, que podemos resumir, de forma jocosa si me lo permite diciendo: “con las radiaciones, el tamaño importa”

Pero aún hay más. Como puede imaginar, y siendo el organismo un ente vivo dotado de una increíble capacidad de respuesta y “autosanación” (seguro que, como cirujano, de esto tiene mucha más experiencia y sabe más que la mayoría, pues buena parte del éxito en su trabajo tiene que ver con este pasmoso poder), la lesión que esos 50 Gy producirán en el volumen irradiado dependerá mucho del tiempo que tardemos en administrarlos, y en esto no todos los tejidos son iguales, pues cada uno responde “a su manera”, que diría Sinatra . La respuesta ante la lesión de los tejidos presenta dos estrategias diferentes.

Algunos tejidos, los más proliferativos, responden repoblando, es decir, sustituyendo las células muertas por nuevas células. Son tejidos como las mucosas y los propios tumores, en general poco diferenciados, de respuesta rápida a la radiación. Otros tejidos, más especializados, con células de muy alto valor biológico pues realizan funciones muy específicas y vitales, no pueden responder repoblando, pues la producción de tales células es lenta y costosa. Hablamos de células hepáticas, nerviosas, etc… Estas células responden al daño con otra estrategia: reparando el daño en el ADN. Es una estrategia costosa en términos energéticos, pero rentable cuando hablamos de células que son tan costosas de producir y tan valiosas.

Es como ese equipo HIFI y esa radio de la cocina. Si el primero se rompe, muy probablemente optará por llevarlo a reparar, pero si se rompe el segundo, lo más rentable será comprar uno nuevo. Así que, como es costumbre afirmar, el uso terapéutico de las radiaciones se basa (al menos en parte) en que los tejidos sanos más valiosos tienen mayor capacidad de reparar el daño que los tumores, los cuales están ahí, “a su bola”, proliferando alocadamente sin detenerse a reparar nada. Pero debemos de tener en cuenta que estos tejidos “reparadores” presentan una característica más, que no puedo dejar de comentarte. Siendo como son células tan relevantes, con capacidades funcionales “extraordinarias”, son células que en caso de funcionar de forma anómala puede poner en serio riesgo la vida del organismo. Así que evolutivamente han desarrollado una capacidad para “defenderse de sí mismas”. Se trata de la apoptosis, suicidio celular o muerte activa. Cuando una de estas células “valiosas” percibe que su ADN ha sido dañado con demasiada severidad, lo cual podría implicar una mala reparación con el riesgo que eso supondría, no sólo no repara el daño sino que pone en marcha estos mecanismos suicidas. Como consecuencia, si la dosis administrada es excesivamente grande (más de 2 ó 3 Gy) estos tejidos responden más, y mueren más, que los tejidos tumorales, lo que provocaría efectos adversos intolerables… Así que para que la radioterapia funcione debemos fraccionar la dosis terapéutica en pequeñas dosis administradas secuencialmente, dosis suficientemente pequeñas para que los tejidos sanos no sufran la apoptosis y separadas en el tiempo para que los tejidos sanos puedan reparar el daño radioinducido pero, ¡ojo!, no podemos fraccionar en exceso, ni dejar pasar demasiado tiempo entre fracciones o la repoblación “vencerá” en esa carrera y beneficiaremos al tumor. Dado que la reparación del ADN es completa en 24 horas, una sesión diaria con una dosis cercana a 2 Gy será una solución eficaz y ha sido hasta ahora el fraccionamiento más usual (aunque se trata en todo caso de una carrera ajustada y cualquier demora debe, en algunos casos, ser tenida en cuenta y corregirse).

Pero incluso utilizando tamaños de fracción adecuados, el efecto en el tejido sano es una importante limitación de la radioterapia que sólo podremos superar… ¡reduciendo el volumen de tejido sano irradiado! Y esta reducción de volumen, lo que llamamos terapia conformada, es en definitiva la clave del éxito de la radioterapia (al menos por ahora) y por eso hemos hecho tantos esfuerzos tecnológicos para seguir mejorando en ese aspecto “geométrico-dosimétrico”.

Y ¿por qué digo “por ahora”? Pues porque esperamos que en un futuro los desarrollos en genética nos permitan aprovechar potenciadores y atenuadores de la respuesta, o al menos discriminar los pacientes cuyos tejidos sanos “sobre-responderán” haciendo la radioterapia inviable, y aquellos” sub-respondedores” que podrán recibir dosis terapéuticas mayores, y esperamos que esas novedades impliquen una auténtica revolución en la especialidad.

Es decir, en resumen (que me pongo a charlar y no paro), esos 50 Gy no matan a las pacientes por dos razones:

•  porque se administran en un volumen limitado (la glándula y sus canales linfáticos asociados, como mucho)
• porque se administran de forma fraccionada

Un último dato: para matar a la mitad de un grupo de personas en una semana, basta no con 50 Gy, sino con 4-6 Gy… si esta dosis es recibida en todo el cuerpo y en una exposición aguda (instantánea), pero cada año algunas poblaciones humanas reciben de media 0.2 Gy en todo el cuerpo, lo que significa 4 Gy en 20 años, sin que ello tenga ninguna consecuencia epidemiológica en su estado de salud. De nuevo si me permite la broma, con las radiaciones “el tiempo cura mucho, aunque no lo cura todo”

En la primera mitad del siglo XX era frecuente encontrar en los primeros capítulos de los libros dedicados a la radiología médica ejemplos de aplicaciones muy variadas de la radiactividad. Quizá resultaba para los autores una forma útil de introducir al lector profano un fenómeno, la radiactividad, haciéndolo más familiar, aliviando la aridez de la física relacionada que se solía emplear en el resto del texto.

Así, en la mayoría de los libros se ilustraban algunas aplicaciones del radio y otros elementos radiactivos naturales con fines industriales o de consumo, además de las propiamente médicas.

Lo cierto es que en las primeras décadas del siglo XX lo radiactivo tenía prestigio. Tanto que se presentaba como un potente reclamo publicitario de innegable éxito. Pero cabe suponer con muy escasos resultados prácticos en la mayoría de estas aplicaciones, por no hablar de los perjuicios que podían suponer para los usuarios de estos artículos de consumo, dado su carácter radiactivo.

La publicidad de estos cachivaches radiactivos reclamaba unos atributos que aparecían para el público con propiedades mágicas y milagrosas, cosa que cambió radicalmente tras la Segunda Guerra Mundial, cuando lo “nuclear” tomó un cariz totalmente diferente.

Perdiendo el tiempo por internet, encontré alguna colección de artículos de consumo con una característica común: todos eran radiactivos. No puedo dejar de compartir con vosotros la estupefacción que aún me produce observar la mayoría de ellos, y en los casos más extravagantes, incluso una cierta sensación malsana de morbo. Me imagino a un inventor, tipo el bondadoso e imaginativo profesor Franz de Copenhague, pero que en su afán se pervierte, y termina construyendo a la María de Metropolis. Sólo que aquí la fuerza motriz no es la electricidad, sino esa rara fuente de energía radiante misteriosa y desconocida.

Alimentación y golosinas

Chocolatinas

Agua mineral de Vichy Catalán, “154 voltios hora litro de radiactividad”

Galletitas

Caramelos

Cosméticos

Polvos de maquillaje

Pintalabios

Tinte capilar

Jabón de manos

Pastillas “vigorizantes”

Publicidad de la crema de belleza ACTIVA

Artículos de higiene

Pasta de dientes Tho-Radia

Pasta de dientes Doramad

Crema limpiadora de manos

Condones Nutex

Medicamentos y rehabilitación

Agua radiactiva certificada

Olla para enriquecer el agua con radio y uranio

“Rayode”, dispositivo para enriquecer el agua con radio

Crema oftálmica

Compresas Q-ray

Supositorios “Vita radium”, para recuperar el poder sexual en hombres

Baños radiactivos en balnearios

Ropa

Ropa interior

“Radiante”, la única faja radiactiva, estimulante y rejuvenecedora

Hilos de algodón

Ovillos de lana “Oradium”, una fuente de calor y vitalidad

Ovillos de lana “Oradium”, esta vez un sano y dulce calor radiactivo

Otros

Cigarrillos

Alimentos para animales

Paños de limpieza

Partituras del musical “The Radium Dance”

Esta extravagante colección de artículos, a pesar de que se nos muestran con el rico colorido de las fotografías rescatadas de internet que los ilustran, me causan una sensación, en su deterioro y fragilidad, como objetos olvidados, perdidos y recuperados, descubiertos en su escondite, rescatados de su olvido, sin función, y en muchos casos sólo como vacíos envases y simples estuches de las potencias que anunciaban. Pero también los veo ahora a salvo de esas policías reguladoras, al estilo de las requisas de Fahrenheit 451, que en estas décadas han sufrido, y son testimonio de una época pasada con un estilo de vida alegre y optimista.

Siempre me ha llamado la atención el hecho que el año 1895 haya quedado en la historia como hito, en que surgen dos hechos que influirán profundamente en la historia del siglo XX: la primera proyección del cinematógrafo de los hermanos Lumiére en febrero en París y la presentación pública en diciembre de ese año en Wurtz, Alemania, del descubrimiento de Roentgen de una nueva forma de radiación, que denominó X.

Ambos fenómenos, tan diferentes entre sí, tuvieron un éxito fulgurante y universal. Uno modificó profundamente la historia de la comunicación humana y el otro la práctica de la medicina de forma casi inmediata y más lentamente también abrió la puerta del conocimiento de la materia y las fuerzas que la gobiernan.

¿Somos tan diferentes de nuestros abuelos?

No lo creo, basta ver en la publicidad actual, como la recogida en la página de una revista de hace unos meses, donde para anunciar la enésima solución mágica para perder peso, no dudan en anunciar “esculpir el cuerpo”, como si la modelo de la foto necesitase de ningún tratamiento añadido.

Pero lo que me llamó la atención del anuncio, en un segundo lugar, fue el artilugio que se observa parcialmente, que me recuerda a una acelerador lineal, quizás con los láseres un poco cambiados. Mi curiosidad me llevó a leer la letra pequeña y la descripción del cacharro era asombrosamente precisa “…con la energía que genera un aparato tecnológicamente avanzado”. Pero ojo, eso sí, la “remodelación corporal avanzada” está disponible sólo en clínicas caras.

Esa fascinación por lo nuevo, lo hermoso, forma parte de la naturaleza humana, como también la codicia y la ambición. Veamos pues a estos “cachivaches radiactivos” no sólo como un anacronismo, que lo son, sino también como una muestra más de la capacidad humana de su infinita curiosidad, imaginación e ilusión.

Pregunta:

Hola, lo primero, me encanta el contenido de la web! Trabajo en el campo de la radiación electromagnética, como técnico en un empresa de radiología dental.

Por mucho que intento entender el mundo de las unidades de medida en radiación, me encuentro en una nebulosa donde me parece que cada uno dice una cosa en un idioma diferente…. ¿Es cierto que un viaje en avión (transoceánico)  equivale a una radiografía panorámica bucal?

Y lo más desconcertante para mí: ¿qué significa que una radiografía panorámica dé una radiación de 90 mGy/cm²(creo que la unidad es DAP). En algunos sitios veo que una panorámica convencional da una dosis efectiva de entre 5 y 30 mGy. ¿Qué significan los cm²? Para mí es un tema interesante, a la par que oscuro, espero encuentre un rincón donde discutirlo. Gracias

Respuesta:

Buenos días. Lo primero que tenemos que corregirte es que la dosis estimada de una panorámica no es 5 mGy (miligrays), sino 5 micrograys (mil veces más pequeña). Realmente se estima entre 5 y 25 microgray. Y la comparación con la dosis en vuelos es algo exagerada. En realidad la dosis media por hora de vuelo en vuelos comerciales es del orden de 1-5 microgray por hora de vuelo, dependiendo de la altura media de vuelo, y con toda la incertidumbre que esos valores tienen, como puedes imaginar.

Aquí tienes un artículo sobre el tema:

“Estimates of cosmic radiation dose received by aircrew of DCTA’s flight test special group”

Como ves, aunque tradicionalmente se acepta que una hora de vuelo equivale a 5 microsievert (no milisievert) lo cierto es que el valor depende mucho de la altitud y de la región, pues varía con el campo magnético terrestre pues este perturba la incidencia de radiación cósmica (tal como explica el post)

Te respondemos ahora al asunto de las unidades.

La dosis absorbida es la magnitud que mide la cantidad de energía de radiación impartida en una cantidad (masa) de materia. Su unidad es el Gray (Gy) que es 1 Julio/1 Kg, es decir, un Julio en un kilogramo. La razón de usar este cociente de energía y masa es porque nuestro principal interés es cuantificar la respuesta de los tejidos vivos o los dispositivos detectores a la radiación, y esta “respuesta” es siempre muy aproximadamente proporcional al número de ionizaciones que la radiación produce y este número de ionizaciones es a su vez proporcional a la energía de radiación que el material ha absorbido.

Esta magnitud, la dosis, es lo que en física denominamos una magnitud “intensiva”, es decir, está definida para cada punto del material irradiado, de forma que, por ejemplo, cuando irradiamos una boca para hacer una radiografía panorámica, no todas las células del cuerpo reciben una misma dosis, algunos puntos reciben dosis más altas, otros más bajas, y algunos suficientemente lejanos prácticamente no reciben dosis alguna. Cuando decimos que la dosis en un punto dado es de 1 Gy, significa que en un volumen muy pequeño alrededor de ese punto, la energía que se ha absorbido es tal que si la dividimos por la masa de ese minúsculo volumen (expresada en kilos) el resultado es 1 Gy. Así, si 1 Kg absorbe uniformemente 1 Julio, tenemos 1 Gy en cada punto de esa masa, si 1 gramo (milésima parte del kilogramo)  absorbe 1 milijulio, tendremos también 1 Gy en cada punto de esa masa menor, si un microgramo absorbe un microjulio… 1 Gy de nuevo. Pero si 1 julio es absorbido en un gramo ¡tendremos 1000 Gy en cada punto de ese gramo! En definitiva, la dosis es una medida del número de ionizaciones por unidad de masa, no del número total de ionizaciones. La dosis por tanto, no nos permite conocer la energía total absorbida, ni el número total de ionizaciones, pero si nos permite conocer el número de ionizaciones en una masa dada, por ejemplo la masa de un dispositivo detector (que debemos conocer) ¡o en una célula!

Algunos efectos biológicos están relacionados con la muerte celular. Pero para que una célula muera es necesario que la misma reciba un valor suficientemente grande de dosis. En caso contrario la célula reparará el daño y podrá seguir viviendo. Estos efectos solo ocurren a partir de un determinado valor de dosis. Por supuesto será más fácil que ocurran si el volumen irradiado es grande, y puede que apenas se manifiesten si el volumen es muy pequeño, pero no porque en este caso las células no mueran, si no por que los tejidos mantienen su funcionalidad cuando el número de células muertas no es demasiado grande.

Por contra, otro importante efecto de la radiación, el cáncer radioinducido, puede ocurrir para cualquier valor de dosis, por pequeño que este valor sea. Por supuesto, ocurren con más probabilidad para mayor valor de dosis, pero si reducimos la probabilidad reduciendo la dosis, esta reducción puede “compensarse” si aumentamos el número de células irradiadas, es decir, si aumentamos el volumen irradiado. Para valorar el riesgo carcinogénico de una irradiación no bastará con conocer el valor de la dosis, necesitamos conocer también el valor del volumen irradiado.

En el caso de un paciente sometido a una exploración diagnóstica, dado que el espesor del paciente es fijo, la única forma de modificar el volumen irradiado es aumentando o reduciendo el campo de radiación. Supongamos que a un mismo paciente le hacemos dos radiografías idénticas, salvo por sus valores de dosis y tamaño de campo. En una irradiamos con una intensidad tal que en el punto de máxima dosis (recuerda que la dosis se define para cada punto) el paciente absorbe 1 miligray (mGy) con un campo de 400 centímetros cuadrados, y en la otra el paciente absorbe en ese mismo punto 2 miligray, pero el campo es de solo 200 centímetros cuadrados. ¿Con cuál de estas radiografías será mayor el riesgo de cáncer?. La primera da la mitad de dosis… pero afecta al doble de células (dado que el espesor del paciente no cambia, el volumen irradiado es proporcional a la superficie irradiada). En efecto, la probabilidad de cáncer es igual en ambos casos (salvo que se afecten órganos distintos). Por eso usamos el producto dosis·área, pues éste es un buen estimador de la probabilidad de riesgos carcinogénicos, que es el riesgo principal con valores de dosis bajos, que no pueden producir muerte celular (o mejor dicho, que producen niveles de muerte insignificantes). El producto dosis área no permite hacer una evaluación muy precisa del riesgo, pues dependerá de otros factores, pero es un buen indicador comparativo cuando hablamos de una técnica concreta (por ejemplo panorámica) y pretendemos establecer valores estandarizados de referencia.

Generalmente, cuando hablamos de protección radiológica, verás que muchos valores de dosis se expresan en Sievert (Sv) y no en Gy. Esto debido a que para valorar el riesgo carcinogénico de la radiación es muy importante tener en cuenta que los distintos tipos de radiación producen para igual dosis distinta incidencia de cáncer (pues algunos son más mutágenos que otros) y que también importa qué tejido concreto se ha irradiado, pues no todos los tejidos son igualmente radiosensibles. Ambas consideraciones se introducen multiplicando la dosis absorbida, expresada en Gy, por factores de ponderación, uno por el tipo de radiación (Wr) lo que nos dará un valor de dosis equivalente (expresada en Sievert) y otro factor ponderal por tejido (Wt) que nos dará la contribución de la dosis equivalente en ese órgano a la dosis efectiva, también expresada en Sievert. El riesgo total se obtendrá con la dosis efectiva total, suma ponderada de las dosis equivalentes en cada uno de los órganos de la persona irradiada.

Tienes mucha más información en otros post del blog, por ejemplo en:

http://desayunoconfotones.org/2014/10/27/para-tia-maria-asunto-radiaciones-ionizantes/

http://desayunoconfotones.org/2014/10/30/para-tia-maria-asunto-efectos-biologicos-de-las-radiaciones-ionizantes/

Esperamos haberte ayudado con tu duda. Si no, esperamos que confíes en nosotros y vuelvas a preguntarnos.

Hasta hace no más de 10 años una hipotética encuesta que se realizara entre los facultativos de oncología radioterápica para determinar el fraccionamiento estándar para la terapia del cáncer, arrojaría unos resultados homogéneos: 1,8 – 2 Gy para los tratamientos con intención curativa, 3 – 4 Gy para los tratamientos paliativos. Así había sido desde que se establecieron los parámetros básicos de la radioterapia moderna a principios de la segunda mitad del siglo XX.

Si hoy planteáramos la cuestión, la respuesta que obtendríamos sería otra pregunta: ¿para tratar qué tumor y con qué técnica?

Los avances en radiobiología y radiofísica permiten en la actualidad seleccionar un fraccionamiento y una dosis total diferente para ciertos tipos de neoplasia y con técnicas diferentes: carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, cáncer de mama o de próstata, cáncer de pulmón no microcítico, IMRT, boost integrado simultáneo, estereotaxia corporal, por citar las más evidentes. La oncología radioterápica se dirige paso a paso hacia la personalización de los tratamientos adaptados a las características radiobiológicas de cada cáncer.

“Time in radiotherapy: Keep it short” es la filosofía de la ESTRO para la optimización de los tratamientos radioterápicos manifestada en un reciente comentario editorial (figura 1) y éste es el camino emprendido: hacia una radioterapia que permita acortar la duración de los tratamientos administrando una dosis biológica equivalente igual o mayor que en un tratamiento estándar a 2 Gy, combinando altas dosis de radiación, precisión y aceleración del tratamiento, a imitación del estilo de Mike Tyson (strong and skill) que hizo de él un campeón que barría literalmente a sus contrincantes en el ring. La combinación de la biología y la tecnología han hecho que se adopten como estándar de tratamiento curativo fracciones diarias de >2 Gy y hasta 18 Gy con duraciones que oscilan entre las 4 semanas a sólo una.

Figura 1

Atacar fuerte y rápido es el paradigma, casi pugilístico, para el nuevo siglo.

¿Es la dosis alta el único futuro?

Los clínicos miramos fascinados la parte derecha de la curva de supervivencia (figura 2); esa que se precipita conforme la dosis aumenta haciendo que disminuya exponencialmente la probabilidad de sobrevivir de los clonógenos tumorales. Los avances científicos nos conducen cada vez más al límite que, paradojas de la vida, es matemáticamente imposible de alcanzar.

Figura 2

¿Y qué hay de la parte izquierda de la curva donde un suave hombro parece indicar que nada digno de mención ocurre? Pues que ahora, como hace 50 años, la mayoría de los oncólogos radioterápicos considerará como irrelevante para la práctica médica dosis administradas a menos de 1 Gy por fracción, tanto desde el punto de vista del control tumoral, como de los efectos adversos de la radioterapia sobre los tejidos sanos. Es verdad que esa leve curva indica que algún daño celular acontece, pero nada preocupante ni trascendente; al fin y al cabo ya sabemos que no existe una dosis tan pequeña de radiación que no comporte un riesgo, aunque sea infinitesimal. Gajes del oficio, podíamos decir.

¿O no?

En los años 60 y 70 estudios radiobiológicos con cultivos celulares de plantas y bacterias ya habían demostrado que dosis por debajo de los 50 cGy eran capaces de producir daño letal, fenómeno que se denominó “hiperradiosensibilidad” (o HRS, por las siglas en inglés Hiper-RadioSensitivity). Curiosamente la supervivencia celular mejoraba cuando la dosis impartida se situaba en el rango de 50 – 100 cGy característica que se describió como una radiorresistencia inducida (o IRR, por las siglas en inglés de Increased Radio-Resistance) (figura 3).

Figura 3

Hasta los años 90 del pasado siglo se consideraba que la supervivencia de las células de mamífero tras una irradiación por debajo de los 100 cGy era prácticamente del 100%, sin embargo la mejora en los métodos de cultivo celular permitió alcanzar una mayor precisión a la hora de determinar la letalidad tras diferentes dosis de radiación ionizante. Se demostró que la HRS en células tumorales humanas podía apreciarse incluso a dosis tan bajas como 10 cGy y que la magnitud del efecto estaba subestimada en el modelo lineal cuadrático. Sorprendentemente las líneas celulares más radiorresistentes  a dosis estándar muestran HRS más acusado. Estudios ulteriores en animales confirmaron el mantenimiento de la HRS en implantes irradiados in vivo. Respecto a la calidad de la radiación se comprobó la existencia de HRS para irradiación con LET alto y bajo pero no existe IRR para radiación con alta LET.

¿Cuál es la base fisiológica para la HRS/IRR?

Figura 4

La evidencia sugiere que la falta de activación del Checkpoint G2/M con dosis ultra bajas ocasiona HRS. Normalmente este sistema de control (también denominado Early Checkpoint) mediado por la activación de la vía de la ATM-quinasa vela por la integridad del ADN previamente al inicio de la mitosis, permitiendo la detección y reparación del daño radioinducido en el ADN. Aunque la activación de ATM es radioinducida e independiente de la dosis, niveles inferiores a 40 cGy no inician la cascada metabólica de reparación por lo que el daño letal ocasionado por estas dosis ultrajabas no es reparado, la célula entra en mitosis, pero no es viable y muere (aunque en la figura se apunta a la muerte por apoptosis como el mecanismo preferente de destrucción celular en la HRS, los datos son contradictorios, pues este mecanismo requiere un gen p53 no mutado y se ha confirmado que las líneas celulares tumorales con p53 mutado son las que exhiben HSR de manera más acusada) Conforme aumenta la dosis administrada, acercándose a 1 Gy, se activan los procesos moleculares ligados al control del ciclo mitótico apareciendo IRR.

¿Qué sentido tiene la muerte celular a dosis bajas de radiación? Se especula que es un mecanismo de protección: con dosis bajas son pocas las células lesionadas por efecto de la radiación y por tanto, es posible desechar (dejar morir) esas células en lugar de mantenerlas vivas con daño (mutaciones)

Del estudio del fenómeno HRS/IRR surgió una hipótesis (ultrafraccionamiento) que proponía irradiar neoplasias a dosis ultrabajas (50 cGy) con múltiples fracciones, hasta alcanzar dosis totales del rango de las de un tratamiento estándar, con la esperanza de minimizar los efectos adversos de la radioterapia, aumentando así el ratio terapéutico. Pero se desconocía si los tejidos sanos exhibían HRS/IRR. Investigadores de las universidades de Gotemburgo y Estocolmo en un elegante estudio con biopsias cutáneas tomadas en las zonas de “salida” de los haces de tratamiento de pacientes irradiados por cáncer de próstata demostraron la existencia de HRS/IRR a dosis tan bajas como 7 cGy y, de nuevo, la sobrestimación de la supervivencia a esas dosis por el modelo lineal cuadrático (línea de puntos en la figura 5)

Figura 5

No hay estudios clínicos que permitan saber si la ratio terapéutica mejora o empeora con ultrafraccionamiento. Teóricamente HRS tendría un efecto negativo en tejidos de crecimiento rápido y en órganos donde el efecto dosis/volumen es importante; por el contrario carece de efecto significativo en tejidos de proliferación lenta. Los estudios realizados con ultrafraccionamiento, en modelos animales, no demostraron ninguna ventaja sobre la irradiación convencional. Sin embargo la combinación de radioterapia a dosis ultrabajas junto con fármacos (taxanos, cisplatino, etopósido, alcaloides de la vinca) que sincronizan las células en la fase G2 (donde se produce la HRS) sí evidenciaron, en ratones, remisiones completas tumorales y mejorías en la supervivencia.

Personalmente mi ignorancia era completa sobre este campo de la radiobiología hasta que en 2004, durante una de esas lecturas de exploración de novedades , me encontré en la revista roja con un artículo sobre el empleo clínico de dosis ultrabajas en radioterapia, escrito por un viejo conocido (mío y de este blog) que ya me había impactado en 1999 con otro trabajo que versaba sobre el asunto contrario, las dosis “ultra-altas” con GRID: el Dr. Mohammed Mohiuddin.

Este ensayo clínico (el primero publicado que yo conozca) incluyó a 40 enfermos con tumores avanzados de cabeza y cuello que fueron tratados con quimioterapia y radioterapia a dosis de 80 cGy dos veces al día, dos días consecutivos, dos ciclos en total y posteriormente con radioterapia radical más cisplatino. Los resultados se actualizaron en 2013 y muestran una eficacia similar a la de esquemas convencionales más tóxicos: control local en el 80% de los casos, supervivencia general específica del 62%.

La tolerabilidad y eficacia del tratamiento con dosis ultrabajas ha sido corroborada en al menos 6 ensayos adicionales sobre diversas patologías tumorales y tipos de enfermos: gliomas, cáncer de páncreas, pulmón o mama, cáncer de ovario, re-irradiaciones, tratamientos paliativos o preoperatorios.

Actualmente hay en marcha tres ensayos clínicos registrados en www.clinical.trials.gov (NCT01466686, NCT01820312, NCT01794845) para investigar el efecto de las dosis ultrabajas más quimioterapia convencional o anticuerpos monoclonales en gliomas recurrentes o tumores de cabeza y cuello.

Las terapias moleculares dirigidas a dianas específicas han ampliado el campo de investigación para la búsqueda de la potenciación de la HRS en la clínica. Debido a que con dosis cercanas a 1 Gy se activa la IRR mediada por ATM y otras enzimas como la PARP-1 (poli-ADP-ribosa polimerasa) los inhibidores de PARP, como por ejemplo el iniparib, pueden desempeñar un papel importante, en especial en los casos de mutación de los genes BCRA involucrados en la reparación de daño en el ADN explotando el fenómeno conocido como letalidad sintética.

La explotación clínica de la HRS está lejos aún, los ensayos en marcha están diseñados para evaluar efectividad y toxicidad, pasarán algunos años hasta que dispongamos de datos, contrastados con esquemas estándar, de seguridad y supervivencia.

Mientras tanto debemos recordar que ninguna dosis es demasiado pequeña en el lado izquierdo de la curva.

Referencias:
1.- Arnold SM et al Low-dose fractionated radiation as a chemopotentiator of neoadjuvant paclitaxel and carboplatin for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: results of a new treatment paradigm. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:1411-7.
2.- Marples B et al. Low-dose Hyper-Radiosensitivity: past, presente and future. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 1310-18.
3.- Prasanna A et al. Exploiting sensitization windows of opportunity in hyper and hypo-fractionated radiation therapy. J Thorac Dis 2014;6:287-302.

Es curioso que habiéndose cumplido este pasado martes ya un año del comienzo de Desayuno con Fotones, aún no haya escrito ningún colaborador o editor del blog sobre el origen de la palabra fotón, así que hoy voy a dedicarle unos breves párrafos.

Lo primero que a uno le viene a la cabeza tras unos segundos de reflexión es que seguramente la palabra fue acuñada en la primera década del siglo XX por Planck o Einstein cuando introdujeron y utilizaron con tanto éxito el concepto de cuanto de energía.

Sin embargo, no fueron ellos los autores sino un físico-químico estadounidense llamado Gilbert Newton Lewis (1875-1946), quien lo utilizó en un artículo que publicó en 1926, y sobre todo A. H. Compton, quien lo popularizó en el V Congreso Solvay de 1927 sobre Electrones y Fotones. Curiosamente, Einstein nunca utilizó la palabra fotón prefiriendo el término cuanto de luz.

V Conferencia Solvay (Bruselas 1927), considerada la reunión científica más importante de la historia.

Si somos fieles a la historia, parece que el término fotón ya fue introducido con anterioridad por L.T. Troland en 1916, J. Joly en 1921 y R. Wurmser-F. Wolfers en 1926, pero en contextos diferentes (óptica fisiológica, por ejemplo). Por otro lado, el uso del término fotón también aparece en algunos textos anteriores a 1926 pero seguramente es debido a que los traductores, sobre todo del alemán al inglés, se tomaron la libertad de incorporar la palabra fotón posteriormente a esa fecha.

Sea como fuere, Lewis, más conocido por su teoría del enlace covalente basada en la regla del octeto y en los diagramas del punto que nos enseñaban en química elemental, introdujo la palabra fotón en un artículo publicado en Nature el 18 de diciembre de 1926 con el título original de “The conservation of Photons”.

En su artículo Lewis hablaba del fotón en términos de un nuevo tipo de átomo, una entidad identificable, imposible de crear, indestructible, que actúa como portadora de la energía radiante. Además, según él, tras la absorción, el fotón persistía como un constituyente esencial dentro del átomo hasta que nuevamente éste era emitido fuera de él. Lewis se tomaba la libertad de proponer para este hipotético nuevo átomo el nombre de fotón.

Con el tiempo se ha demostrado que la teoría y explicaciones aparecidas en el artículo de Lewis no eran correctas pero el uso de la palabra fotón se extendió con rapidez y ha persistido hasta nuestro blog.

Para terminar, quisiera añadir que la Asamblea General de las Naciones Unidas ha proclamado el año 2015 como el Año Internacional de la Luz y de las Tecnologías basadas en la Luz.

Así que feliz primer aniversario a Desayuno con Fotones y feliz año del Fotón.

Teresa, delegada de zona de La Roche-Posay, tuvo que “volver mañana” muchas veces y, por fin, el taller de maquillaje y cuidados de la piel del Hospital Clínico de Granada existe. Es el decimotercero que esta firma sufraga e instala en un hospital español, el segundo en Andalucía; sin embargo, todavía hay quien cree banal su función: hace unos días Teresa tuvo que oír: “¿Y con esto qué ganamos nosotros?”, tras sugerir a un jefe de unidad de oncología que pusiese en marcha uno de estos talleres en su hospital. Esta mañana, contenta y nerviosa, junto a sus compañeros Silvia (responsable de visita médica), Alejandro (maquillador) y Florentino (farmacéutico), se afana en colocar adecuadamente los productos de su marca en los estantes mientras atiende a los trabajadores del hospital que atestan la pequeña habitación.

En los libros de oncología y radiobiología los efectos secundarios de la radioterapia y de la quimioterapia están asociados a números y modelos; cada vez más abundantes y útiles, por fortuna. Esto hace, particularmente para la oncología radioterápica, que se trate de una disciplina muy madura con respecto a lo que es común en medicina. Con los modelos podemos mejorar el proceso de elección de un tratamiento, así como las previsiones de lo que acontecerá como consecuencia de su aplicación. No puede, sin embargo, tenerse en cuenta mediante estos números y modelos la experiencia, la vivencia, que supone para cada paciente en particular perder las cejas, sufrir lesiones en las uñas o daños cutáneos que afectan a su imagen, a la forma en que se ve y le ven los demás.

Un tratamiento puede ser técnicamente impecable, terminarse de modo adecuado y producir el resultado perseguido, pero los efectos secundarios que ocasiona, reversibles o no, pueden ser difíciles de afrontar para quien los sufre. Incluso aquellos que acaban de mencionarse y que clínicamente se califican como leves o moderados. Hoy, con el nuevo taller que se inaugura en el San Cecilio, algunos de los pacientes que reciban aquí su tratamiento tendrán la opción de mantener una imagen personal más cercana a la que sienten como suya. Hay quien desea evitar ciertas miradas al pasear, mantener a sus hijos a cierta distancia de su tratamiento o, sencillamente, reconocerse frente al espejo.

La jornada se desarrolla en dos sesiones, de mañana y de tarde, cuya estructura se repite: primero, se nos habla de los productos para el cuidado de la piel desde un punto de vista técnico para profesionales; después, dos pacientes voluntarias serán maquilladas al tiempo que reciben las instrucciones para hacerlo correctamente de acuerdo con sus gustos personales, sobre los que son consultadas constantemente. Se trata de un punto de partida para que los profesionales de la oncología y los voluntarios implicados en el proyecto puedan mantener por sí mismos el taller en marcha.

Es difícil fijar la atención en un solo lugar de la pequeña sala en la que todo esto sucede y, falto de experiencia, necesito recordar cuanto pueda para traerlo aquí; pero no me fío demasiado de la memoria y tengo que echar mano de una pequeña libreta de notas de la que ahora, para terminar, transcribo algunas.

Alejandro maquilla a Isabel. Entre sus explicaciones están los colores que debe usar y el modo en que debe rellenar sus cejas, ralas ahora por efecto de la quimioterapia; la mejor manera de tratar la fragilidad de las uñas y el orden adecuado de los diferentes productos cosméticos. Una antigua paciente, hoy voluntaria, lo releva y va ejecutando otras tareas con la ayuda de sus indicaciones.

Loli está visiblemente emocionada, Fina y Silvia la miran con cariño y complicidad. Son las responsables de una consulta de enfermería modélica y hoy, más allá de las técnicas y cuidados que prestan a los pacientes de radioterapia desde hace muchos años, han visto realizarse una antigua aspiración.

Purificación se ha mirado despacio una vez más en el espejo y sonríe. Alguien le pregunta: “¿Cómo te sientes?”, ella responde: “De nuevo me veo mujer”. Suena su teléfono, no puedo oír la otra mitad de la conversación, se trata de su marido: “… no, hoy comemos fuera, tal y como voy no quiero encerrarme en casa”.

Loli y Alejandro con una paciente voluntaria durante la sesión de maquillaje

Pregunta:

Estoy interesada en saber qué tipo de luz liberan los aparatos de fotodepilación. Hablan de luz pulsada, pero no especifican si son contraproducentes para la piel. ¿Podríais aconsejarme? Gracias

Respuesta:

Hola, aunque no soy ni mucho menos un experto en el tema voy a intentar contestarte y aclarar algunos conceptos. La forma que tiene la luz láser de eliminar el vello es la siguiente: el vello contiene melanina que es el pigmento que le da color. La melanina absorbe luz en un amplio rango de longitudes de ondas, es decir en un amplio rango de “colores”, siendo mayor su absorción cuanto más azul sea la radiación. Cuando la melanina absorbe luz, la molécula “se calienta” y se fragmenta transfiriendo la energía absorbida del láser al bulbo piloso que la contiene destruyéndolo sin dañar en principio el tejido adyacente.

La eficiencia del tratamiento por tanto depende mucho de las características del vello siendo mucho más eficiente para vello oscuro (con más melanina) que para vello claro (menos melanina). También es importante tener en cuenta la tonalidad de la piel para un mejor ajuste del tipo de láser y la potencia a utilizar con objeto de evitar enrojecimientos y daños a la piel circundante al vello. Pieles más oscuras, es decir con más melanina, absorberán mucho más eficientemente la luz que pieles más claras. Los sistemas láseres más habituales son:

• Láser Rubí, con una longitud de onda de 695 nm, especialmente indicado para pieles claras y vello negro.
• Láser Alejandrita, con una longitud de onda de 755 nm, se usa en vello oscuro y con un tono de piel medio.
• Láser Diodo, con una longitud de onda de 810 nm, se emplea para pieles oscuras y vello oscuro.
• Láser Neodimio-Yag, con una longitud de onda de 1064 nm, se puede usar en todo tipo de piel, pero con menor eficacia.

El ojo humano es sensible desde los 400 nm hasta los 700 nm más o menos, así que la radiación que se usa en estos tratamientos resulta invisible para el ojo. De hecho a partir de 780 nm empieza la radiación infrarroja.
Como mencionábamos antes, cuanto más claro sea el vello habrá una menor concentración de melanina, y por tanto para mejorar la absorción, ver la figura anterior, será necesario trabajar con longitudes de onda más cortas.

Es interesante señalar que aunque los sistemas láser descritos anteriormente emiten luz de forma continua, en los tratamientos la luz se suele “choppear”. Se hace pasar la luz a través de un dispositivo como el de la figura que gira a una velocidad muy alta consiguiendo una luz “intermitente”. De esta forma se evita que la piel se sobrecaliente por un exceso de luz (a veces se incorpora también un chorro de aire frío para evitar esto mismo).

Últimamente parece que se está trabajando también con Lámparas de Xenon o de Krypton-Argon. A estos sistemas lo llaman Luz Pulsada Intensa (IPL, del inglés ‘Intense Pulsed Light’). Existen varias diferencias entre este sistema y los que mencionábamos antes. La primera de todo es que los sistemas IPL no son sistemas láseres, son lámparas. Lámparas de mucha potencia, pero lámparas. Por otro lado la emisión de estas fuentes es bastante amplia, entre 500 y 1200 nm generalmente, a diferencia de los sistemas láser que tienen una emisión muy definida. Y por último los sistemas láser que se utilizan en depilación suelen ser continuos, pero estas lámparas se pueden pulsar con pulsos del orden de unos milisegundos (aunque es posible bajar hasta el microsegundo). Pulsando la luz se consigue concentrar la energía en paquetes de duración temporal muy corta (son como balas de luz) evitando así por tanto sobreexponer el tejido que rodea al vello que se quiere eliminar.

Para concluir: todo radica en la diferencia de color entre el vello a eliminar y la tonalidad de la piel. Cuanto mayor sea esta diferencia, más eficiente será el tratamiento y menos efectos secundarios, tales como enrojecimiento o quemazón, se tendrán. De todas formas yo por seguridad adicional siempre consultaría un dermatólogo para estar completamente seguro.

En varias entradas del blog se ha hablado sobre el trabajo de los radiofísicos hospitalarios, todo el mundo sabe qué es un médico y un enfermero, pero poco hemos dicho sobre otros profesionales fundamentales en los procedimientos médicos con radiaciones: los técnicos en radioterapia y los técnicos en imagen para el diagnóstico.

Para entendernos, los primeros son quienes aplican diariamente los tratamientos de radioterapia y los segundos son los que manejan el aparato cuando nos hacen alguna prueba radiológica o de medicina nuclear, aunque también pueden desarrollar otras funciones menos conocidas: por ejemplo con la formación adecuada (que no siempre se consigue en las escuelas de técnicos) los técnicos de imagen pueden trabajar en unidades de radiofarmacia o en servicios de protección radiológica de hospitales, y los de radioterapia pueden participar en el control periódico del equipamiento y en la planificación de tratamientos bajo la supervisión de un radiofísico (puesto de trabajo que conocemos en la jerga como “dosimetrista”).

Pero como ellos son quienes mejor pueden hablar de su profesión y como siempre conviene recabar más de una opinión para tener una idea completa sobre cualquier tema, hemos entrevistado a dos técnicos de radioterapia con amplia experiencia (otro día les tocará a los de imagen): Diana Calvo, del Hospital de Basurto, y Manuel Castillo, del Hospital Infanta Cristina de Badajoz.

¿Por qué decidiste cursar los estudios de técnico de radioterapia?        

Diana: Acababa de terminar otro módulo, Técnico Superior en Laboratorio, en el mismo centro y nos ofrecieron Radioterapia que era un módulo nuevo. Soy de la primera promoción del Instituto Ategorri de Erandio. Después de la mía ha habido diez más, de tal forma que del centro han salido más de cien técnicos especialistas en Radioterapia.

Manuel: Mi idea era hacer técnico de Radiodiagnóstico en Madrid, pero me comentaron que era muy difícil entrar y que en Radioterapia era fácil; la escuela había estado cerrada y la volvían a abrir. La gente no lo sabía. La verdad es que no tenía ni idea de lo que era eso de la “bomba de cobalto”, pero el destino….

¿Estás satisfecho con tu decisión?

Manuel: Estoy encantado; disfruto trabajando. Empecé en Madrid en la Fundación Jiménez Díaz haciendo la sustitución de verano del físico (en aquella época era así, no había suficientes físicos y sus sustituciones las hacíamos los técnicos). Era el año 1989 y al mismo tiempo empecé a trabajar también en la Unidad de Cobalto de la Paz. Compaginaba ambos trabajos. En noviembre de ese mismo año me pude venir a mi tierra y desde entonces hasta ahora.

Diana: La decisión fue buena, ya que me gusta mucho mi trabajo y además me contrataron en cuanto terminé las prácticas en el mismo centro, el Hospital de Basurto. Entonces la especialidad era muy nueva y los técnicos empezábamos a sustituir a la enfermería en el manejo de las máquinas (aceleradores y equipo de cobalto) para el tratamiento de los pacientes de radioterapia. Varios de mis antiguos compañeros de clase son ahora también mis compañeros de trabajo.

¿Cuánto tiempo llevas trabajando como técnico de radioterapia? ¿Qué tareas has llevado a cabo dentro del servicio?

Diana: Llevo casi doce años, desde que terminé las prácticas en junio de 2003. En el Servicio tenemos tres aceleradores lineales y en uno de ellos, el que es más moderno, hacemos tratamientos de intensidad modulada. Yo trabajo tanto en este acelerador como en el simulador y en planificador. Cinco de mis compañeros y yo rotamos por los tres puestos cada tres semanas tanto en turno de mañana como de tarde.

Manuel: Pues llevo más de 24 años, de los cuales muchos días hago dos turnos: mañana y tarde. En el servicio he hecho de todo: cuando llegué a Badajoz no había radiofísico (físico en aquella época), por lo que mi primera función eran los cálculos a mano de los tiempos de tratamiento en la unidad de cobalto. Al mes de empezar cambiaron la unidad por otra más moderna, y la puesta en marcha la hizo conmigo Miguel Melchor (físico con el que trabajé en la “Concha”) el cual me dejó todas las tablas medidas (rendimientos en profundidad, los factores de campo, etc) y el resto me las apañé como pude. Claro, todo esto por la buena formación que tuve en el Hospital Gregorio Marañón y la insistencia y el buen hacer de Miguel Ángel López Bote y a todo su equipo que nos enseñaron prácticamente todo lo que sabemos y principalmente a entender y a amar esta bendita profesión.

Al poco tiempo ya por fin contrataron a una físico que fue quien tomó las riendas y nos trasladamos al nuevo servicio en otro hospital que es donde estamos actualmente. En el nuevo hospital monté el taller de plomos y he trabajado en todos los departamentos: unidad de cobalto, simulador convencional, aceleradores lineales y por supuesto en algún turno siempre en radiofísica como dosimetrista colaborando tanto con los médicos pintando órganos de riesgo y algún que otro volumen de tratamiento y por supuesto con los radiofísicos en todos los campos de esta disciplina; preplanificaciones, medidas diarias y mensuales, etc.

¿Ha cambiado mucho tu profesión desde que empezaste?

Manuel: Totalmente. Cuando empecé era todo muy laborioso y como muy manual. La culpa la tuvo el ordenador…. Desde que llegó, la radioterapia ha cambiado vertiginosamente, y toda esa evolución tan rápida y cambiante la he vivido yo. Desgraciadamente aquí en Extremadura no disponemos de tecnología puntera por lo que algunas de las nuevas técnicas de tratamiento las conozco por libros y videos.

Diana: Sí que ha cambiado mucho y para mejor, claro. Cuando empecé teníamos aún un equipo de cobalto y un acelerador sin colimador multiláminas, con cuñas físicas, con aplicador de electrones variable y hacíamos las verificaciones del posicionamiento de los pacientes con placas que teníamos que ir a revelar a un cuarto oscuro.

Además de mejorar los equipos, las técnicas también han cambiado mucho. Hemos pasado de tratar con tres campos en el cobalto a los pacientes otorrinos, fijando todos los parámetros manualmente cada día de tratamiento, a tratarlos con intensidad modulada, con 40 ó 50 segmentos y todo automáticamente.

Algunos oncólogos radioterapeutas han manifestado públicamente que la formación de los técnicos superiores de radioterapia en España es insuficiente. ¿Compartes esta apreciación?

Manuel: Pues sí. La verdad es que muchos de los nuevos técnicos que se están contratando vienen mal preparados sobre todo en dosimetría.

Diana: Yo no sé cómo es la formación en el resto de España. En nuestro caso la formación considero que fue adecuada, aunque quizá eché de menos una asignatura de anatomía, disciplina fundamental para nosotros los técnicos, en particular para los que trabajamos en dosimetría. Y también me habría venido bien más formación en dosimetría, porque la mayor parte de lo que ahora sé lo he aprendido una vez que empecé a trabajar.

También depende mucho de la capacidad y el interés de cada persona, pero esto en nuestra profesión y en cualquier otra.

¿Cómo crees que podría mejorarse la formación de los técnicos? ¿Es cuestión de cantidad o de calidad?

Manuel: Creo que de todo un poco. Ahora el plan de estudios tiene el primer año teórico y el segundo curso todo práctico. Para nosotros en una especialidad tan técnica, la teoría y la práctica deben ir de la mano. De no ser así la teoría es muy difícil de entender. Por lo tanto las escuelas deben tener una vinculación directa con los Servicios de Radioterapia. Si la formación es buena el tiempo sería suficiente.

De todas formas creo que hay por ahí un nuevo real decreto donde se cambia el plan de formación y el nombre de la especialidad, en el que la parte dosimétrica se verá más reforzada.

Diana: En mi opinión es cuestión de calidad y de que los profesores sean exigentes en la evaluación de los contenidos de las materias y también de las capacidades de los estudiantes. Al igual que Manuel opino que la teoría debería estar más unida a la práctica y así sería más fácil de entender.

¿Cómo está organizado en vuestro servicio el trabajo de los técnicos?

Diana: En mi Servicio hay un jefe de Servicio de Radioterapia y una Supervisora de Enfermería. Hay algunos que trabajan sólo en las máquinas y otros, los más veteranos, que rotamos por el TC-simulador, el planificador y, como ya he comentado, el acelerador que destinamos a los tratamientos de intensidad modulada. Todos alternamos turnos de mañana y tarde.

Manuel: En mi Servicio de Radioterapia hay una jefa de Servicio y una Supervisora de enfermería. Entre las dos deciden el tipo de rotaciones que hacen los técnicos por los distintos departamentos del Servicio. En el Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica igual; hay un jefe de Servicio y la misma supervisora, pero son los demás radiofísicos quien nos distribuyen el trabajo a los dosimetristas, aunque algunos veteranos ya sabemos muy bien lo que tenemos que hacer a diario, jajajajaja.

¿Cómo es la relación con el resto de los profesionales del servicio?

Manuel: Lo de las relaciones con el resto de profesionales creo que no tiene nada que ver con las categorías sino con las personas, siempre que estén perfectamente definidas las funciones de cada uno. En nuestro servicio jamás he tenido ningún tipo de problemas con otras categorías profesionales.

He oído en otros hospitales o incluso en otros servicios de este hospital, algún roce con los enfermeros, pero en nuestro servicio no los hay.

Diana: Estoy de acuerdo, la relación que se tenga con el resto de los compañeros del servicio no tiene que ver con la categoría a la que pertenece sino con la persona.

¿Qué cualidades piensas que se necesitan para ser un buen técnico de radioterapia?

Manuel: Para ser un buen técnico se necesitan las mismas cualidades que para ser un buen profesional en otro trabajo: responsabilidad y tener ganas de seguir aprendiendo día a día. Y por supuesto disfrutar de tu trabajo bien hecho….

Diana: Lo principal es que te guste tu trabajo. Es importante que hayas pensado estudiar algo relacionado con la salud y además que se te dé bien trabajar de cara al público, porque el trato con los pacientes es una parte fundamental del trabajo del técnico. También hay que tener responsabilidad y muchas ganas de aprender cada día.

¿Qué dirías que es lo mejor y peor de tu profesión?

Manuel: Lo mejor de nuestra profesión sin duda es el trato con los pacientes. El paciente oncológico es el paciente más agradecido de todos los pacientes. Lo peor… creo que no hay nada malo en nuestra profesión si te gusta. Quizás la rutina de hacer siempre lo mismo si sólo estás dedicado a algo muy concreto.. Ah.. sí, la nómina es malilla…jajajajaja.

Diana: Lo más gratificante es el agradecimiento el último día de tratamiento por parte de los pacientes de la dedicación prestada por el equipo. Lo peor… es que muchas veces no se nos tiene en cuenta y no se valora nuestro trabajo.

¿Cómo ves el mercado de trabajo? ¿Animarías a un joven que está pensando dedicarse a esta profesión? ¿Qué consejo le darías?

Manuel: El mercado de trabajo lo veo muy malo; porque los servicios de radioterapia van a crecer muy poco en España y principalmente porque la gente que estamos trabajando como técnicos somos muy jóvenes (menos yo que soy de los más viejos) y tardaremos en jubilarnos. También creo que hay abiertas demasiadas escuelas sacando así un número muy alto de técnicos.

Sí animaría a chavales a estudiar Técnico en Radioterapia, por supuesto en una buena Escuela. Y si hay poco trabajo pero eres bueno, acabas metiendo cabeza en algún centro y lo demás viene solo.

Diana: El mercado ahora mismo está saturado, al menos en todo el País Vasco. Prácticamente toda la plantilla somos fijos y las listas se mueven para días libres o bajas exclusivamente.

Sin embargo, si le gusta el trabajo sí lo animaría. Es una profesión en la que se necesitan personas con vocación, porque a aquellos que estudiaron en su momento exclusivamente porque tenía salidas profesionales se les nota mucho cuando trabajan. Sin dudarlo, gente motivada y con pasión por el trabajo seguro que encuentra tarde o temprano un puesto en algún centro.

Damos las gracias a Manuel y a Diana por haber contestado a nuestras preguntas. Esperamos que sirvan para dar a conocer el trabajo del colectivo más numeroso en los servicios de radioterapia, el de los técnicos superiores. El proceso radioterápico de cada uno de nuestros pacientes consta de muchas etapas en las que intervenimos los diferentes profesionales, cada una es como un eslabón de una cadena que debe estar ensamblada para que el tratamiento sea exitoso. Diana y Manuel contribuyen a hacerlo posible cada día.

Así respondía Manuel Vilches a uno de mis comentarios en su post “Niños y teléfonos móviles”:

“Si nuestra sección de preguntas “progresa adecuadamente” creo que será un canal ideal de comunicación pública, al abrir la puerta a la inquietud de los lectores no especializados a través de esos “posts sugeridos”. Pero vamos a necesitar la ayuda de todos vosotros para responder a las preguntas de los lectores de esta forma, ¡así que ve preparando el cuerpo! (ahora que entrenas a ese ritmo, no te costará demasiado :-) ).”

Y claro… ya me fui preparando… De hecho, ya tengo controlados los triglicéridos…

Ya tengo cierta experiencia en responder preguntas al gran público y esta vez no me iba a amilanar. Fui el responsable, junto con otros miembros de la SEPR, de la elaboración de los textos de la sección de preguntas y respuestas de la web de la SEPR. Ahora, es un apartado de la web que tiene mucho movimiento y se está generando una gran documentación con preguntas que son respondidas por expertos en cada materia.

Mientras fui vocal de la SEPR (cuando esa sección aún no estaba preparada) también respondía directamente a las preguntas que el público enviaba a la SEPR y en muchas ocasiones lo hacía vía telefónica. Era muy gratificante hablar con personas que tenían grandes dudas y, generalmente, miedos injustificados. El hecho de que una sociedad científica o un grupo de expertos responda a preguntas e inquietudes del gran público de una manera cercana, rápida y usando palabras de fácil comprensión es la mejor manera de hacer divulgación científica, de acercar al público a nuestro terreno, de quitar miedos a lo desconocido (el conocimiento es poder)… Algo parecido a lo que hacen en la 2TV con “Orbita Laika”… pero, desgraciadamente, con menos difusión… Bueno, grano a grano se llena el granero… A ver si hacemos de este blog otro punto de conexión con el gran público.

Indefectiblemente (que significa “como no podía ser de otra manera”), a los pocos día Naia Pereda me mandaba un correo para ver si me atrevía a contestar una de esas preguntas… y como nos va la marcha… ahí va…

Pregunta:

Hola, quisiera saber si es conveniente el uso de protección para tiroides con delantal de plomo, cuando se realizan placas de rayos X panorámicas odontológicas. Yo solicité la protección para mi hija de 16 años y me la negaron. Gracias. Saludos cordiales.

Respuesta:

Según las recomendaciones de la IAEA, si los procedimientos están bien diseñados y optimizados no hay necesidad del uso rutinario de delantales de plomo para el paciente en radiología dental. Los delantales de plomo pueden proporcionar una cierta protección en el caso de ciertos exámenes (vértice oclusal) y puede ser prudente su uso con una paciente embarazada. Por otro lado, el uso de un delantal de plomo puede relajar a los pacientes haciéndoles ver que se hace todo lo posible para garantizar su seguridad, y puede reducir la cantidad de tiempo que se necesita para tranquilizarlos.

Sin duda, un delantal de plomo debe ser colocado para cualquier paciente que lo solicita.

En pacientes embarazadas se sabe que el riesgo radiológico para el feto en exploraciones de radiodiagnóstico dental es muy bajo o despreciable; aun así siempre es necesaria una optimización en cuanto a la reducción de dosis al paciente. En este caso este hecho es más crítico si cabe, y es una buena práctica colocar un delantal plomado en el abdomen de la paciente, de manera que la exposición en el feto sea la más baja posible. Además, de esta manera, se dará confianza a la paciente y se pueden evitar estados de ansiedad en las futuras madres.

También puede ser aconsejable considerar el uso del delantal en caso de que los equipos y/o técnicas no hayan sido verificados por un especialista en protección radiológica. En el caso de radiografías intraorales puede ser recomendable el uso de protector de tiroides para la población por debajo de 30 años, aunque es probable que la colimación sea suficiente. Tanto en radiografías panorámicas como cefalométricas (teleradiografía) es apropiado su uso cuando la glándula tiroides esté en línea o muy cerca del haz primario, y no sea posible evitarlo. Utilizando este tipo de protectores se puede disminuir la dosis en la tiroides en un 50-80%, si bien su colocación, para que no interfiera en la imagen, es difícil en el caso de niños.

Todos los equipos de RX, incluidos los panorámicos dentales, están sometidos a controles de calidad anuales por parte de especialistas en Radiofísica Hospitalaria y/o expertos en Protección Radiológica. Una de las pruebas que se realiza es la verificación de que el campo de radiación se ajusta adecuadamente al sistema de registro y/o al campo luminoso definido por el técnico que maneja el equipo. El objetivo de esta prueba es verificar que no se irradien directamente órganos del paciente de los que el radiólogo/odontólogo no necesita información. Ya que el objetivo de la radiología dental es obtener imágenes de la zona mandibular, los equipos dentales se ajustan para no irradiar directamente los órganos cercanos como la glándula tiroides.

Aunque la exposición a las radiaciones derivadas de la radiología dental es baja, un niño puede someterse a muchos procedimientos repetidos durante la infancia y la adolescencia. Por lo tanto, el efecto acumulado de la exposición a la radiación debe tomarse en consideración. Las salivales y la glándula tiroides se encuentran entre los órganos en situación de riesgo en radiología dental. Las salivares están a menudo dentro del haz primario, mientras que la dosis que recibe la tiroides se debe principalmente a la radiación dispersa [LOOE, H.K., et al., Radiation exposure to children in intraoral dental radiology, Rad. Prot. Dosim. 121 (2006) 461-465].

Esta radiación dispersa que llega a la tiroides no se puede evitar utilizando un protector tiroideo ya que proviene de la zona mandibular y va en todas las direcciones. Hay que decir en este punto que la radiación dispersa es entre 100 y 1000 veces menos intensa que la radiación directa y que la dosis en la superficie de entrada para el caso de las radiografías panorámicas es baja, por debajo de 0,7 mGy.

Por lo tanto, si el equipo está bien controlado y la tiroides no está dentro del haz directo de radiación no sería necesario y no aportaría ninguna protección adicional el uso del protector tiroideo. Además hay que tener en cuenta que su colocación debe ser minuciosa para que no interfiera en la imagen.

En un estudio panorámico, la dosis efectiva estaría entre 4 y 30 microGy y el riesgo de cáncer fatal entre 0,2 y 2 por cada millón (EUR – Radiation Protection 136 :European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice. 2004).

Estos valores los puedes valorar leyendo el post de desayuno con fotones sobre el miedo a las radiaciones ionizantes.

Finalmente, la persona que sujeta o ayuda a un paciente durante el procedimiento radiográfico debe llevar delantal de plomo y protector tiroideo plomado. Para ayudar debería colocarse de tal forma que todas las partes de su cuerpo estén fuera del haz directo.

Un cordial saludo.

PD: Afortunadamente no vivimos en el siglo XIX, en la época en que Sir Joseph Banks (presidente de la Royal Society de Londres) se opuso en 1807 a la creación de escuelas elementales en todo el país esgrimiendo los siguientes argumentos:

“En teoría, el proyecto de dar una educación a las clases trabajadoras es bastante equívoco y, en la práctica, sería perjudicial para su moral y su felicidad. Enseñaría a las gentes del pueblo a despreciar su posición en la vida en vez de hacer de ellos buenos servidores en agricultura y en los otros empleos a los que ha destinado su posición. En vez de enseñarles subordinación les haría fastidiosos y rebeldes, como se ha visto en algunos condados industrializados. Podrían entonces leer panfletos sediciosos, libros peligrosos y publicaciones contra la cristiandad. Les haría insolentes ante sus superiores; en pocos años, el resultado sería que el gobierno tendría que utilizar la fuerza contra ellos”.

No están todos los que son, pero en esta foto aparece una parte de los integrantes del comité organizador del próximo congreso de las sociedades españolas de física médica, SEFM, y de protección radiológica, SEPR. Desde que celebraron su primer congreso conjunto en la ciudad de Alicante en el año 2009, tras 16 y 11 ediciones respectivas de física médica y protección radiológica por separado con una frecuencia casi siempre bienal, es la cuarta vez que se repite la exitosa fórmula que permite aprovechar el tronco común que une ambas sociedades. Fundamentalmente articula esta cita unificada la radiofísica hospitalaria con su intensa actividad en protección radiológica en los centros sanitarios y sus labores en física médica. El foro quedaría incompleto sin la aportación científico-técnica de la protección radiológica industrial y sin la representación de otras actividades afines relacionadas con la investigación, la docencia, e incluso la regulación del ámbito que nos ocupa, que también se dan.

El acontecimiento será en Valencia del 23 al 26 de junio y se prevé que congregue en torno a 500 asistentes y 25 casas comerciales entre expositores y patrocinadores. Se espera además que se presenten unas 125 comunicaciones orales y alrededor de 225 pósteres con los últimos avances en el ámbito.

La preparación del congreso corresponde a dos comités formados cada vez por socios de la SEFM y de la SEPR . El comité organizador se encarga de gestionar todo lo formalmente necesario para que la reunión pueda realizarse, como son la búsqueda de la sede, la preparación de los presupuestos, el contacto con los patrocinadores y los expositores, la difusión del acto, la documentación, etc. El comité organizador del congreso de Valencia cuenta con un núcleo formado por Gumersindo Verdú como presidente, Joan Roselló y Vicente Crispín como vicepresidentes, Patricia Mayo y Agustín Santos como secretarios, y Juan María Pérez y Elena Alcaide como tesoreros de las sociedades. Se coordina con las juntas directivas de la SEFM y de la SEPR y fija unas reuniones periódicas locales a las que vamos asistiendo los que podemos en cada ocasión, con el fin de ir realizando el seguimiento de las actividades propias y las delegadas en la secretaría técnica.

Y es que con el tiempo los congresos se han hecho tan extensos y complejos que es necesario recurrir a un equipo humano experto en la gestión de estos acontecimientos. Las sociedades científicas organizadoras contratan pues los servicios de una secretaría técnica a la que se le delegan muchas de las actividades de organización. En esta ocasión el encargo ha recaído en la empresa valenciana c&events.

El comité científico se ocupa de organizar las ponencias del congreso de forma que las diferentes áreas queden bien representadas a la par que se equilibre la múltiple variedad de temas que se abordan, como la protección radiológica de la población y de los trabajadores, la gestión de residuos radiactivos, la imagen médica, la radioterapia, entre otras, y el impacto de todas ellas en las disciplinas relacionadas con el tema del congreso. Además este último comité invita a los ponentes y a los moderadores de las diferentes sesiones, y también recibe y evalúa las comunicaciones que la comunidad de profesionales nos envía para su difusión en la cita que tratamos. El comité científico del congreso de Valencia está copresidido por José Pérez Calatayud —a quien ya entrevistamos en nuestro blog— y Eugenio Gil, y tiene por secretarios a Facundo Ballester y a Ignacio Villaescusa. Es numeroso precisamente por la necesidad de evaluar una por una todas las comunicaciones enviadas, y al estar sus miembros dispersos por la geografía nacional tiende a coordinarse mediante estas utilísimas herramientas que internet nos brinda y que todos los que escribimos aquí usamos.

Y hablando de redes, la organización tiene planeado preparar una sesión sobre el uso de las redes sociales en protección radiológica, de la que esperamos ir contando novedades a medida que se acerque la fecha.

No me gustaría acabar la entrada de hoy sin recordar a nuestros lectores otros datos muy importantes de la cita, que se pueden ampliar en la página del congreso. Esperamos que quienes deseen presenciar exposiciones o comunicar trabajos encuadrados en los temas que se abordarán se animen a hacerlo.

• Fecha límite para el envío de comunicaciones: 15 de febrero de 2015
• Fecha límite de inscripción con cuota reducida: 25 de mayo de 2015
• Página web: http://www.sefmseprvalencia2015.es/
• Facebook: www.facebook.com/SEFMySEPRValencia2015,
• Twitter: @4congSEFMSEPR

Este post en un principio iban a ser unas caricaturas de Mahoma pero tras proponerlo a los editores me dijeron que no… que no tenían nada que ver con las radiofísica ni la radiactividad, lo cual, es cierto.

En lugar de ello hablaré de las caricaturas de la radiación o dicho de otra forma, de las leyendas urbanas asociadas al mundo de la radiación, que existen a mansalva y más. ¿La razón? Pues la de siempre: la radiación es esa cosa que no se ve que proviene del interior de la materia, que destruye células y que en nuestro subconsciente colectivo se asocia a hongos atómicos, a niños con malformaciones y a cáncer. El enemigo invisible siempre acojona, suena a mágico y genera muchas historias basadas en métodos no explicados que derivan en barbaridades inciertas.

Os voy a poner algunos ejemplos comunes, sus orígenes y alguna cosa más exótica que espero sorprenda al lector.

La barrera radioprotectora de cactus:

El cactus es una barrera natural que absorbe la radiación electromagnética nociva proveniente de nuestros ordenadores, televisores y móviles… Existe hasta una especie de cactus que es la más eficaz, la cereus peruvianus que encontraréis en tiendas bajo el fácil nombre de “cactus de ordenador” o “cactus anti-radiación”.

Aquí hay dos mentiras importantes, la primera es que la radiación electromagnética de baja energía sea nociva (sobre ello ya se ha hablado extensamente en este blog en los posts “Lluvia de microondas”, “Microondas hasta en la sopa” y “Niños y teléfonos móviles”) y la segunda es que los cactus sean una especie de agujero negro que absorbe la radiación. Pues no, señores jardineros, planten sus cactus en un sitio soleado para que viva y no lo pongan al lado de un monitor porque no hace nada.

Navegando por la red se pueden leer cosas del estilo: “los cactus absorben las radiaciones a través de sus púas”, “absorbe las malas ondas pero deja pasar las buenas”, “tienen la capacidad de corregir las alteraciones en los campos electromagnéticos causadas por las radiaciones”, etc. Lo cierto es que un cactus, si es muy grande y te pones detrás de él, atenuará algo similar a una cuba de agua de las mismas características pero, aparte de eso, nada de nada.

¿Y entonces? ¿Cuál es el origen de tan extraña y tan extendida idea? No se puede decir a ciencia cierta, pero existen diversas opciones para explicar de dónde viene tamaña trola. La primera y más clara es que el cactus vive en entornos hostiles, sometidos a una fuerte irradiación solar. De ahí, bajo lógica aristotélica, si el cactus sobrevive a la radiación es porque la radiación no sobrevive al cactus. La segunda es el Cactus Dome, una gigantesca cúpula de hormigón que el ejercito de EEUU construyó en el atolón de Enewetak de 110 m de diámetro para tapar las desechos radiactivos generados en las pruebas nucleares de Hardtak. Si Cactus Dome protege, cactus normal también. Como tercera opción se baraja que, al medir los niveles de radiación en el desierto de Arizona en la zona de pruebas nucleares en las que había abundancia de cactus cereus peruvianus, se encontró que eran inferiores a las del resto. La explicación de este hecho no es que el cactus escudara contra la radiación, si no que el cactus absorbió junto al agua varios elementos radioactivos que en el interior del cactus no esparcían la contaminación de una forma tan medible.

Cocinar un huevo con dos teléfonos móviles

Es también muy conocido que al colocar un huevo entre dos móviles separados a 10 cm el uno del otro obtenemos una cocción perfecta tras 65 minutos de llamada entre los dos cacharros. Al parecer algunas versiones de esta leyenda urbana explican que, durante los primeros 15 minutos, al huevo no le pasa nada pero que, pasados 25, se empieza a calentar y que, llegados a los 65 minutos, obtenemos una cocción perfecta del huevo.

Semejante trola en este caso proviene de una broma del inglés Charles Ivermee, que lo publicó en internet en el año 2000, parodiando la alarma social que había en torno a la radiación de los teléfonos móviles. Sin embargo los tintes irónicos se perdieron en la red y la barbaridad se convirtió en leyenda, y no me refiero a Conan.

El tema de los móviles en sí daría para escribir un nuevo post de leyendas propio, pero no me quiero encasillar, que ya tengo muchos posts de telefonía…

Los pacientes tratados con radioterapia son radiactivos

Muchas veces escuchamos en nuestro entorno laboral inmediato de radiofísicos el comentario de que los pacientes que tratamos con radioterapia son radiactivos.

Lo cierto es que es cierta a medias (o a octavos más bien), pero hay qué concretar qué tipo de radioterapia y que, en todo caso, el nivel de radiación resulta despreciable con el tiempo. Tenemos dos tipos de radioterapia fundamentalmente: braquiterapia y radioterapia externa. La primera consiste en la introducción, en algunos casos permanente, de semillas radioactivas cerca o dentro del tumor. La segunda es la irradiación de los tumores desde el exterior del cuerpo. Sólo en los casos de un implante permanente de semillas radioactivas y de terapia metabólica con I-131 para la ablación del remanente tiroideo existirá un breve periodo de tiempo en el que el paciente deberá tomar una serie de precauciones debido a que emite pequeñas dosis de radiación.

Por ejemplo tras el implante de semillas radioactivas de I-125 en el cáncer de próstata se aconseja que durante unas semanas no se cojan a niños pequeños en el regazo o se esté mucho tiempo en contacto cercano con embarazadas. Sin embargo, y aquí es donde ronda la leyenda urbana, los pacientes tratados con radioterapia externa no son radioactivos, ni tampoco los sometidos a estudios de radiodiagnóstico y muchísimo menos los que pasan por una resonancia magnética nuclear.

De igual forma los objetos que se irradian con radioterapia externa tampoco se convierten en radioactivos, así que no hay que preocuparse por los zapatos que llevas en un tratamiento de radioterapia ni nada por el estilo.

Mercurio rojo para armas de fusión nuclear

Según se cuenta, durante la Guerra Fría, la URSS desarrolló el mercurio rojo a partir de mercurio puro y óxido de antimonio de mercurio. Con la ayuda de esta sustancia una explosión convencional se potenciaba de tal forma que la explosión era capaz de iniciar una reacción de fusión de tritio y deuterio, con lo que se eliminaba la necesidad de una bomba de fisión para generar bombas de fusión. Gracias al mercurio rojo las armas de fusión podían ser mucho más pequeñas, baratas y fáciles de conseguir.

Asociadas a esta sustancia que jamás ha sido observada se teje toda una red de leyendas urbanas como la que dice que era usado en máquinas de coser Singer y que los árabes las compraban a precios desorbitados.

El atún radioactivo de Fukushima

Ligado al accidente nuclear de Fukushima se generó el bulo de que se estaba comercializando atún radioactivo de Fukushima en el mercado español. En teoría las letales latas eran de un precio muy bajo y en sus etiquetas aparecía que la zona de pesca era la FAO 61 y 71, correspondiente a Japón. El bulo llegó hasta tal extremo que la OCU tuvo que sacar notas desmintiendo el hecho.

El origen de la leyenda fue que, en efecto, se pescó atún contaminado por radiación en Japón, pero realmente nunca se llegó a comercializar.

Pripyat, la ciudad fantasma-radioactiva y el penitente de Ovruch

Tras la explosión en 1986 del reactor cuarto de la central nuclear de Chernóbil, la cercana ciudad soviética de Pripyat tuvo que ser desalojada por completo debido a los altos niveles de radiación. A partir de ahí todo vale. Según creen los “expertos” en esoterismo la radiación funciona como una especia de nutriente de lo paranormal y en la actualidad la ciudad se encuentra plagada de fantasmas.

Ligado a este hecho se genera nuevamente una red de leyendas urbanas y barbaridades en general como la del penitente de Ovruch, ciudad vecina a Pripyat. Según se dice, en ella aparece un espectro que no es más que el de una mujer que vivió muchos años en Pripyat hasta que en 1996 se trasladó a Ovruch en donde murió en estrambóticas condiciones.

La cantidad de leyendas urbanas, mitos o hoax como se dice en inglés crece y crece al bucear en Internet y no es más que un reflejo de la ignorancia ante lo radiactivo del público en general, del temor que genera lo desconocido, del poco interés por saber y de la enorme capacidad de la imaginación humana, como ya reflexionaba Bonifacio hace unas semanas cuando nos mostraba los cachivaches radiactivos que se comercializaban a principios del siglo XX.

Referencias

Cactus anti-radiación:

http://lacienciaysusdemonios.com/2010/11/10/cactus-contra-las-radiaciones/

http://www.emezeta.com/articulos/10-curiosas-leyendas-urbanas-geeks

http://www.luzarcoiris.com/el-cactus-que-absorbe-la-radiacion-y-la-contaminacion-electromagnetica-cereus-peruvianus/

Cocción de huevos con los móviles:

http://www.emfexplained.info/spa/?id=25249

http://www.microsiervos.com/archivo/leyendas-urbanas/cocer-huevo-dos-moviles.html

Pacientes radiactivos:

http://conexioncancer.es/tratamiento-del-cancer/la-radioterapia-introduction/preguntas-frecuentes-sobre-la-radiacion/

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003027-pdf.pdf

Mercurio rojo:

http://es.wikipedia.org/wiki/Mercurio_rojo

http://leyendasyfabulas.com/el-peligroso-mercurio-rojo-reaparece-de-nuevo/

Atún radiactivo:

http://www.ocu.org/alimentacion/alimentos/noticias/el-bulo-del-atun-radiactivo-de-fukushima

http://comeronocomer.es/mitos-de-los-alimentos/atun-radioactivo-la-fukushima

la ciudad fantasma de Pripyat:

http://www.mundoesotericoparanormal.com/los-fenomenos-paranormales-de-pripyat/

http://www.leyendas-urbanas.com/el-penitente-de-ovruch/

Estoy empeñado en no cumplir con mis planes en esta serie sobre fraccionamiento: primero, porque pasa mucho tiempo entre una entrega y la siguiente; después, porque cambio el orden como me place. En fin, lento pero desordenado, y faltando a mi palabra de tratar en esta entrega el hipofraccionamiento moderado que afecta a los tratamientos de la mama –pido disculpas por ello–, me propongo hablar ahora de los fundamentos radiobiológicos de la radioterapia de dosis única o de muy pocas fracciones con altas dosis; es decir, del no fraccionamiento o el hipofraccionamiento extremo. Particularmente de cómo responde el modelo lineal-cuadrático (LQ) en esta situación y si está justificada la cuarentena a la que algunos autores quieren someterlo.

El hipofraccionamiento extremo, o la radioterapia de dosis única –en adelante no los distinguiremos–, se aplican en la radiocirugía estereotáxica y en la radioterapia estereotáxica corporal (SRS y SBRT por sus siglas inglesas, respectivamente); estos procedimientos son posibles gracias a la evolución técnica que permite administrar una elevada dosis a un volumen tumoral reducido afectando poco a los tejidos sanos. En otras palabras, es posible adaptarse al primer paradigma de la radioterapia en los casos en que estas técnicas son aplicables. Así, los éxitos de la SRS y la SBRT se deben, principalmente, a su capacidad para administrar muy altas dosis a los tumores sin graves efectos secundarios; no hay mucha radiobiología en esto y, quizás por ello, no suele ser un tema central de discusión cuando se trata sobre estas técnicas. No obstante, aquí estamos para superar el empirismo puro y averiguar si hay un modelo que nos permita predecir, antes de llevarlas a la clínica, las dosis necesarias para obtener un determinado efecto sobre los tumores en los esquemas hipofraccionados extremos.

Dicho en otros términos, durante casi cien años de radiobiología se ha forjado este segundo paradigma: la mayor respuesta tumoral con un menor nivel de daños en los tejidos sanos se consigue con el fraccionamiento de la dosis, y ahora la técnica nos permite, en determinados casos, no seguir este principio; pero, ¿qué aspectos radiobiológicos particulares hay que tener en cuenta en el hipofraccionamiento extremo? ¿Podemos obtener una equivalencia entre los clásicos tratamientos fraccionados y el hipofraccionamiento extremo mediante el modelo LQ?

Empecemos con fenómenos que podrían hacer impredecible, por afectar a los tejidos de distinta forma a la que estamos habituados, el resultado de administrar muy pocas fracciones de alta dosis –mayor de 10 Gy–; traemos aquí los siguientes:

1. La menor proliferación celular debida al menor tiempo total de tratamiento.
2. El efecto producido por la falta de reoxigenación cuando no se fracciona la dosis.
3. El efecto producido por la falta de redistribución de las células en el ciclo de proliferación.
4. El daño al sistema vascular cuando las dosis por fracción son muy altas.
5. La ecuación lineal-cuadrática podría ser inadecuada para dosis por fracción mayores de 10 Gy.

El lector atento habrá reconocido en esta lista que los factores del uno al tres son, precisamente, otras tantas de las cinco erres de la radioterapia. El primero de ellos aumenta la acción tumoricida de la radiación. Por el contrario, el segundo factor supone una menor destrucción celular cuando se dan pocas fracciones, particularmente en los tumores. En cuanto al modo en que las altas dosis afectan al tránsito de las células en el ciclo, factor número tres, puede decirse que, al contrario de lo que sucede para dosis moderadas o bajas, las células se detienen en la fase en la que se encuentren en el momento de la irradiación y su modo principal de muerte es la muerte en interfase. Es incierta la manera en que esta importante diferencia entre los tipos de muerte celular a que dan lugar los esquemas clásicos y el hipofraccionamiento extremo afecta al resultado final; en otras palabras, no podemos afirmar que el hipofraccionamiento extremo produzca mayor muerte celular. El cuarto factor supone una mayor destrucción de células, de manera indirecta, cuando las dosis por fracción son altas; puede aumentar el efecto sobre los tumores, pero nos alerta del riesgo cuando se irradian regiones comprometidas, aunque sean pequeñas, de los tejidos sanos. La discusión sobre el último punto la vamos a dejar para más tarde, pues supone la parte más sustancial de este artículo y va a ser una verdadera discusión, al contrario de la que haremos para el resto de factores; para leer más sobre ellos remitimos al lector a los trabajos de Song et al. [1] y de Brown et al. [2].

Tras lo anterior parece claro que es difícil predecir o explicar el resultado conjunto de los factores que hemos considerado, pues actúan en diferentes sentidos respecto del daño que causan a los tejidos. No es de extrañar que algunos autores, como Brenner, Hall o Fowler, hayan invitado a la prudencia y al uso de los viejos principios para afrontar la SRS y la SBRT, es decir, al uso de unas pocas fracciones no mayores de 10 Gy.

Un matiz que podemos añadir aquí es que, si la radiocirugía está orientada a resolver malformaciones arterio-venosas, se puede administrar una dosis única con mucho menos riesgos de necrosis para el tejido sano que rodea a la lesión debido a la menor dosis total. En la SBRT para el cáncer de pulmón puede prescribirse una dosis absorbida de hasta 60 Gy en tres fracciones, mientras que en la SRS para malformaciones arterio-venosas es usual prescribir una fracción única entre 16 y 25 Gy. Además, en este último caso, el objetivo es producir una reacción en los vasos que constituyen la malformación, por lo que la respuesta que buscamos y los efectos son del mismo tipo y el fraccionamiento no aporta ventajas.

No obstante lo anterior, en la práctica clínica del tratamiento del cáncer muchos utilizan una o varias fracciones mucho mayores de 10 Gy. Quizás tienen razón al hacerlo, así que sigamos con lo que nos ha traído aquí y ocupémonos del punto 5 de la enumeración anterior.

Respecto de la validez del modelo LQ para dosis mayores de 10 Gy, hay quienes han señalado que sobrestima la muerte celular pues su curvatura aumenta indefinidamente, lo cual contradice los datos experimentales [3,4]. Por tanto, y siguiendo los argumentos de estos autores, no es posible predecir los resultados del hipofraccionamiento extremo con lo que sabemos sobre los fraccionamientos convencionales. En otras palabras: el valor de α /β estimado para fraccionamientos convencionales no puede usarse adecuadamente en el caso de fracciones de dosis mayores de 10 Gy. La solución que plantean es usar otro modelo de supervivencia celular.

Así, y como ejemplo y punto de partida para una argumentación que podemos considerar general, Park et al. [3] proponen una “curva de supervivencia universal” que se compone de una primera parte descrita por el modelo LQ y una segunda parte, a partir de una determinada dosis, descrita por el modelo multiblanco. Esta propuesta ha sido comentada críticamente por varios autores y es recomendable la lectura de las cartas que ha generado [5]. En principio, disponer de un modelo más eficaz para la descripción de los datos de supervivencia es interesante de por sí. A pesar de lo cual mi opinión se alinea con la de aquellos que piensan que no hace falta en este caso. Explico a continuación por qué.

Fowler, por ejemplo, ha señalado que podría ajustarse el modelo LQ para reproducir mejor los datos a altas dosis, lo cual supondría tomar un valor de α /β más alto –lo que hace más “lineal” la curva de supervivencia –. Esto empeora el ajuste en la zona de baja dosis y aquí, en la discusión entre los diferentes autores, se explicita el problema fundamental de todo esto: queremos un modelo, a ser posible sencillo, que ajuste toda la curva de supervivencia y del que se deduzca el efecto del fraccionamiento en la práctica clínica. Este problema se divide en dos y voy a ocuparme ahora de cada uno de ellos.

En primer lugar Park et al. parten de la curva de supervivencia, determinada en el laboratorio con cultivos celulares, para establecer la relación de isoefecto. Esto, como se vio en la entrada anterior, no es posible: las relaciones de isoefecto tienen que deducirse de datos clínicos porque no podemos establecer una relación entre la mortandad celular medida en el laboratorio y la reacción de un tejido al fraccionamiento. Así que el esfuerzo por fundamentar teóricamente de este modo la cuestión es fútil. Si, a pesar de todo, consideramos interesante el análisis teórico, es necesario señalar un defecto en el trabajo citado de Park et al. Cualquiera que esté familiarizado con los ensayos de supervivencia celular sabe que están afectados de una gran incertidumbre, particularmente los valores de supervivencia obtenidos a altas dosis. En mi opinión, los datos de supervivencia exhibidos por Park et al. para probar su modelo tienen una incertidumbre extraordinariamente pequeña y, por tanto, condicionan la opinión de los lectores. Para otros conjuntos de datos con incertidumbres más altas la diferencia en la bondad del ajuste que producen los diferentes modelos no es tan clara. Por otra parte, si alguno de ustedes se anima a buscar curvas de supervivencia para comprobar esta aseveración, podrá observar lo difícil que resulta encontrar algunas que vayan más allá de 10 Gy.

Si nos centramos ahora en la capacidad predictiva de un modelo de isoefecto, en mi opinión, bastaría ser consecuente con el hecho de que el modelo de supervivencia LQ es sólo una aproximación empírica que resulta válida en un rango limitado de dosis. Así, podría tomarse un ajuste adecuado en la región de dosis baja o intermedia –hasta 10 Gy–, con un valor (α /β)_L , y otro en la región de dosis de intermedias a altas, con un valor de (α /β)_H . Naturalmente, para ello se usaría la ecuación de isoefecto sencilla que ya vimos en la anterior entrega de esta serie.
Parece que hubiésemos olvidado adrede las consideraciones radiobiológicas incluidas en la lista que abre esta entrada, pero no es así. Estas consideraciones no se tienen en cuenta explícitamente en el uso del modelo para la región de dosis en la que se ha trabajado clásicamente, y tampoco se consideran explícitamente ahora en la región de dosis intermedias y altas. Su influencia estará incluida en el modelo que, insistimos, se trata de una aproximación: si los resultados clínicos tienen la homogeneidad necesaria y la práctica clínica es semejante a la que los produjo, los ajustes del modelo pueden tener validez interna y externa.

Quizás la efectiva sencillez del modelo lineal-cuadrático no es del gusto de todos, pero si no estamos interesados en dotar de un “sentido biológico” al modelo de supervivencia que llevemos a la práctica clínica, la solución más sencilla –entendida como el uso de una ecuación de isoefecto simple y bien conocida– si es solución, es la mejor. Como escribe Fowler: “Linear quadratics is alive and well” [5].

Una nota para acabar. El trabajo sobre la curva de supervivencia universal de Park et al. tiene casi trescientas citas. Sin desmerecer su intención y calidad, creo que son muchas citas para un trabajo con estos contenidos. En fin, cosa de las modas.

Bibliografía:

[1] Song CW, Park H, Griffin RJ, Levitt SH. Radiobiology of stereotactic radiosurgery and stereotactic body radiation therapy. En: Levitt SH, Purdy JA, Perez CA, Poortmans P. Editores. Technical basis of radiation therapy. Practical clinical applications. Berlín: Springer-Verlag, 2012; p 51-61.
[2] Brown JM, Carlson DJ, Brenner DJ. The tumor radiobiology of SRS and SBRT: are more than the 5 Rs involved? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:254-62.
[3] Park C, Papiez L, Zhang S, Story M, Timmerman RD. Universal survival curve and single fraction equivalent dose: useful tools in understanding potency of ablative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:847-52.
[4] Astrahan M. Some implications of linear-quadratic-linear radiation dose-response with regard to hypofractionation. Med Phys 2008;35:4161-72.
[5] Fowler JF. Linear quadratics is alive and well: in regard to Park et al. (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:847-52). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:957.

Me gustaría aprovechar estas líneas para hacer un repaso sobre las ideas generales de la técnica de tratamiento radioterápico conocida como Radiocirugía. Pero, ¿qué es la Radiocirugía? La Radiocirugía es una técnica multidisciplinar de tratamiento de tumores cerebrales, malformaciones  arteria-venosas (MAV) y otros:  meningiomas, neurinomas, etc. mediante radiaciones ionizantes, administrando altas dosis de radiación en una única sesión de tratamiento inmovilizando al paciente mediante técnicas estereotácticas. El objetivo principal es concentrar altas dosis de radiación sobre el volumen de tratamiento y limitarla en los tejidos sanos circundantes. Esto exige una altísima precisión tanto dosimétrica como mecánica durante el tratamiento.

Empecemos por el principio. Todo comenzó allá por mitad del siglo XX, cuando un neurocirujano sueco que respondía al nombre de Lars Leksell se propuso tratar tumores cerebrales de tamaño reducido mediante rayos X usando técnicas de estereotaxia, muy extendidas ya en el campo de la neurocirugía. El primer equipo que utilizó para tratar pacientes fue una máquina de ortovoltaje. No cejó en su empeño y unos años más tarde, en 1970, este mismo neurocirujano del Hospital Karolinska de Estocolmo evolucionó su técnica de tratamiento desarrollando un casco semiesférico con 179 fuentes de cobalto que se anclaba a la cabeza del paciente. Este fue el nacimiento de la técnica de tratamiento radioterápico conocida como Radiocirugía.

El neurocirujano sueco Lars Leksell

Un tratamiento de Radiocirugía es un proceso complejo en el que intervienen un amplio número de especialistas cualificados y se ven implicados numerosos equipos y sistemas que a continuación trataré de repasar.

Empezaremos nuestro viaje hablando de las unidades de tratamiento, las cuales se han desarrollado mucho con el paso de los años. El equipo que ideó Lars Leksell fue evolucionando hacia un casco semiesférico que se podía enclavar a la cabeza del paciente, con 201 fuentes de cobalto focalizadas en un punto y que denominó Gammaknife. Las fuentes de cobalto estaban doblemente encapsuladas y en función de que fuentes abrían su blindaje, durante cuanto tiempo y con que casco colimador secundario (existían cascos con distinto diámetro de los conos de colimación para cada una de las fuentes), se podía concentrar la dosis absorbida deseada en el volumen de tratamiento. Este era un equipo específico para tratamientos de Radiocirugía, que debido a su excelente estabilidad energética y alta precisión mecánica permitían obtener unos magníficos resultados. Pero el hecho de utilizar un elevado número de fuentes de cobalto y que sólo se podía tratar un número muy limitado de pacientes lo convertía en un sistema muy costoso.

Con objeto de conseguir una mayor eficiencia económica, se adaptaron los aceleradores lineales de tratamiento convencional para poder realizar tratamientos de Radiocirugía. En un primer momento se utilizaron colimadores cilíndricos de diferentes diámetros (conocidos como conos) que se podían acoplar al cabezal del acelerador, adaptando la idea que ya se venía utilizando en el Gammaknife. Los tratamientos con conos, en general,  funcionan muy bien cuando el volumen de tratamiento tiene una forma cercana a una esfera. Sin embargo, cuando la lesión es más irregular el tratamiento se complica debido a la necesidad de utilizar varios isocentros y la dosis sobre el volumen es muy heterogénea, con zonas de máximos muy elevados. La solución para estos problemas fue el crear colimadores multilamina con un espesor de láminas menor a las utilizadas en tratamientos convencionales que se pudieran acoplar al cabezal del acelerador. Varias casas comerciales crearon los llamados micromúltilamina, con espesores de lámina proyectadas en el isocentro de 3 mm o inferiores. Este tipo de dispositivos facilita enormemente la conformación de la dosis en el volumen de tratamiento por muy irregular que sea este. Pero todo no iba a ser perfecto pues a este tipo de equipos les costaba cumplir las altas exigencias de precisión mecánicas exigidas en la Radiocirugía. Sin embargo, la evolución tecnológica de los aceleradores lineales con el paso de los años ha permitido conseguir precisiones mecánicas altísimas. Este tipo de equipos se han impuesto mayoritariamente en los últimos años por su mayor versatilidad, mayor eficiencia económica y mayor sencillez de tratamiento. En los últimos años también se han desarrollado equipos con brazos mecánicos con varios grados de libertad que reciben el nombre de CiberKnife. Conviene mencionar que los equipos más modernos de tratamiento vienen con colimadores multilámina de alta precisión incorporados y modos de energía sin filtro aplanador (conocidos como FFF) que permiten altísimas tasas de dosis, reduciendo considerablemente los tiempos de tratamiento.

El tratamiento de Radiocirugía se fundamenta en otro pilar muy importante que es la inmovilización del paciente. Esta inmovilización se lleva a cabo mediante un anillo enclavado al cráneo del paciente y esté anclado a la mesa de tratamiento.  Con este anillo y con la ayuda de un marco localizador se genera un espacio estereotáctico en el cráneo del paciente donde podemos localizar con gran precisión cualquier punto que deseemos. La rigidez de dicho anillo y la baja probabilidad de que éste se mueva en todo el proceso de tratamiento lo convierten en un sistema muy fiable de inmovilización. Sin embargo tiene el inconveniente de que es un método invasivo con el paciente y puede provocar efectos secundarios durante o después del tratamiento. En los últimos años se han incorporado al mercado sistemas de inmovilización no invasivos mediante máscaras termoplásticas y sistemas de imagen de alta resolución capaces de generar un espacio 3D sobre el paciente que consiguen una precisión tan elevada como los marcos invasivos, sin ser un método cruento con el paciente.

Anillo enclavado al paciente

Acelerador con conos

Otro pilar de máxima importancia en el proceso de tratamiento de la Radiocirugía es la localización y delimitación del tumor y de los órganos sanos circundantes. Para ello se utilizan distintas técnicas de imagen; tanto imágenes CT, como de resonancia magnética RM, como de PET o como angiografías. Con cada una de ellas se obtienen unas determinadas características, aunque ninguna de ellas por separado cumple con los requerimientos de resolución, diferenciación de estructuras a bajo contraste o relación señal-ruido que la Radiocirugía  demanda. Mediante la combinación de imágenes de CT con RM, de CT con PET o CT con angiografía se consigue que se pueda localizar y delimitar con precisión las distintas estructuras, además de  realizar los cálculos de dosis absorbida. Tan importante son las imágenes que podemos obtener en la actualidad, como la capacidad de los sistemas de planificación de trabajar con estas imágenes. Con los potentes equipos informáticos que se disponen en la actualidad como sistemas de planificación es posible adquirir los distintos tipos de imagen y realizar la fusión entre ellas para conseguir optimizar los resultados, pues se aprovechan las virtudes que cada una de ellas. La reconstrucción 3D que se consigue con estas imágenes también resulta fundamental a la hora de abordar el tratamiento. A su vez, con los paquetes de software que acompañan a los sistemas de planificación se han desarrollado herramientas muy potentes para el contorneo de estructuras, lo que permite conseguir una gran exactitud a la hora de delimitar el volumen de tratamiento y los órganos de riesgo cercanos a la lesión.

Hay que reseñar también la importancia, para realizar un buen tratamiento, de la estrategia elegida a la hora de diseñar los haces. Por lo general se utiliza una técnica de varios arcos dinámicos no coplanares, de entre 4 y 9, con un isocentro común situado en la lesión de tratamiento. Con esta disposición  se consigue concentrar una alta dosis absorbida en la lesión a tratar y a su vez distribuir la entrada de los haces sobre los distintos planos reduciendo la dosis absorbida en los tejidos sanos del cerebro. Debido a las altas dosis de tratamiento administradas en una única sesión y para proteger los tejidos sanos cercanos a la lesión, el tamaño de las lesiones está limitado. Sólo podremos tratar en sesión única lesiones que no excedan los 4 cm de diámetro. Aunque resulte paradójico, los algoritmos de cálculo utilizados por los sistemas de planificación para realizar los cálculos de dosis absorbida en tratamientos de Radiocirugía, en su mayor parte están basados en algoritmos sencillos tipo PencilBeam, pues los resultados obtenidos con otros algoritmos más sofisticados, como los basados en cálculos MC, no mejoran los resultados debido a la homogeneidad de tejidos del cerebro, y por el contrario alargan mucho los tiempos de cálculo.

La Radiocirugía requiere de una alta precisión en todos los pasos del tratamiento.  Esto exige desarrollar unos programas de control de calidad muy rigurosos que alcancen todos los elementos que intervienen en el tratamiento. Es necesario realizar controles periódicos a los equipos de imagen y su transferencia al sistema de planificación, la calidad de las fusiones de imágenes y de los cálculos de dosis absorbida que realiza el sistema de planificación. Pero es prioritario realizar controles periódicos de la calidad dosimétrica y de los elementos mecánicos (isocentro, movimientos del cabezal, movimientos de la mesa, etc.) del equipo de tratamiento. Dada la complejidad de este tipo de tratamientos, también es necesario realizar una serie de pruebas de control de calidad de aspectos mecánicos de cada tratamiento individual.

Conviene destacar que son tantos elementos que intervienen en este complejo proceso que se debe mantener un equilibrio entre la calidad y la precisión entre todos ellos si queremos dar un tratamiento adecuado. No podemos tener un gran equipo de tratamiento sí nuestros sistemas de adquisición de imagen no tiene el nivel de resolución y contraste necesario o nuestro sistema de planificación no es capaz de realizar una buena fusión de los distintos tipos de imagen, por ejemplo.

Quizá uno de los aspectos más apasionantes de este tipo de tratamientos, por lo menos desde el punto de vista de un Radiofísico como el que escribe estas líneas, es el poder trabajar con un amplio grupo de especialistas. Trabajar con un conjunto de Neurocirujanos, Radiólogos, Neuroradiologos Intervencionistas, Oncólogos Radioterápicos y Radiofísicos supone una gran motivación y un enriquecimiento profesional en la labor terapéutica que realizamos. La Radiocirugía también ha permitido dar a conocer fuera de los sótanos el trabajo que los Radiofísicos desempeñamos en un hospital, muchas veces invisible entre  muchos de nuestros compañeros especialistas.

Espero que estas líneas hayan permitido a los lectores hacerse una idea global de lo que supone todo el proceso de tratamiento de Radiocirugía.

Hoy os ofrecemos un menú doble en torno a un mismo producto: El curso de Fundamentos de Física Médica que la SEFM organiza anualmente, el curso de Baeza.

Son ya once ediciones de un curso que, estoy convencido, ha sido un hito de la especialidad en nuestro país y que, hasta donde yo sé, no tiene parangón en los países de nuestro entorno.

En esta última ocasión pregunté a los alumnos si alguno se animaría a escribir conmigo, al alimón, un post sobre el curso desde una doble perspectiva: la del profesor que participa en el mismo desde su primera edición, de forma periódica que no rutinaria, y la del alumno que lo vive como una experiencia aislada en su desarrollo profesional. Digamos, una vista desde la tarima y otra desde la bancada. Bueno, no es una división muy acertada. Es cierto que a fin de cuentas, Baeza es un curso, y hay profesores y alumnos distribuidos de esa asimétrica y anticuada manera, pero Baeza es más que eso.

El elegido por aclamación popular, que no voluntario, fue Abel, que firma la segunda parte de este post.

DESDE LA TARIMA

Lo digo sin contemplaciones: esos dos días y dos noches que paso en Baeza están, siempre, entre las mejores del año. Recuerdo perfectamente la emoción, en aquellas primeras ediciones, con la que Damián Guirado (director del módulo 8) y yo salíamos de Granada al anochecer, con el tiempo justo para llegar, dejar las cosas en la habitación, salir a buscar a los residentes que ya llevaban allí unos días y conocerlos antes de encontrarnos en el aula (y también para reencontrar a Amadeo Wals, colega y profesor del módulo, también colaborador de este blog, que llegaba esa misma noche). Usando como enlace a nuestros propios residentes nos resultaba fácil localizar al grupo y compartir aquellas primeras horas de ocio. Las presentaciones de rigor. Unas cervezas en el Pedrito. Unas risas. Algún debate más serio. Un poco de información cruzada. Unas copas en el Central y, con un poco de suerte y otro poco de alcohol, unas coplitas en el karaoke. Y esa misma emoción nos ha acompañado en todas las ediciones posteriores. Mi memoria no es muy buena, pero las fotos que hice de cada edición me ayudan a recordar a todos esos alumnos, hoy colegas, con los que compartí aquellos días.

En aquellos años recorríamos juntos, Damián y yo, el camino, en ocasiones nevado, de Granada a Baeza, comentando los preparativos de última hora. En ocasiones hemos terminado de quemar los CD’s para los alumnos la noche antes de comenzar, sentados en alguna cafetería o en el palacio de Jabalquinto, sede del curso y alojamiento de alumnos y profesores.

Llegadas llenas de misterio. El exorcista en Baeza.

Unos años después se incorporó al curso como profesor Rafael Guerrero, y algo más tarde José Manuel de la Vega (que años antes había sido alumno).

Yo me he venido al norte, y ahora ir a Baeza significa, además, la oportunidad de reencontrarme con esos amigos queridos que han sido mis compañeros tantos años. Esta ha sido la segunda vez que recorro esos casi 1000 kms para llegar a cenar, conocer a la gente, tomar algo, charlar, reír y, si se tercia, cantar, antes de comenzar las dos intensivas jornadas de clase. Y hacerlo sigue siendo un placer. Como un vampiro que acudiera a su cita periódica con la sangre, bebo de esa vitalidad y entusiasmo como si fuera un elixir rejuvenecedor. Debato, una vez más, con profesores y alumnos, sobre temas diversos. Son polémicas que, cada año, surgen de forma natural en el transcurso de las clases, y todos las vivimos como por vez primera, pues son por primera vez escuchadas por los alumnos que las motivan y les dan sentido. Siempre un punto de vista novedoso, original, un color nunca antes apuntado, una frase especialmente acertada, una duda nueva que siembra nuevas ideas. En clase o en la calle (más en la calle que en clase, muchas veces, cuando el reposo de las horas y la acción liberadora del contacto cercano obran el milagro de la inspiración). Aire en la cara. Que sensación tan gustosa para un motero como yo.

Desde la primera edición hemos tenido muy claro cual debía de ser nuestro objetivo: intentar transmitir la inquietud por conocer el área que nos tocaba impartir, la radiobiología (difícilmente puedes transmitir conocimientos, pues en tan escaso tiempo solo es posible dar algunas pinceladas confiando en que sirvan, al menos, para lanzar a quien las escucha a una búsqueda más concienzuda) y cooperar a que aquel mes se convirtiera, para esos profesionales que comenzaban, en una experiencia positiva, una que recordaran en el futuro y que les sirviera para crear entre ellos vínculos colaborativos de los que todos, a la larga, nos acabáramos beneficiando como profesionales.

Pero lo cierto es que hoy, viéndolo con la perspectiva de todos estos años, no tengo ninguna duda (y lo voy a decir aun sabiendo que muchos creeréis que es una especie de cumplido): nadie ha ganado es estos cursos más que yo. Cada una de esas ediciones ha sido para mi fuente sin igual de motivación y ganas de aprender y me ha ayudado a mantener el amor a mi profesión y la fe en el prójimo, cuando creía que todo estaba perdido.

Así que vaya aquí, en público, mi agradecimiento a todos los que habéis soportado mis caóticas charlas, mis chistes groseros y mis expresiones bárbaras. Gracias por vuestro interés, vuestra inquietud y vuestra acogida. Si en algo molesté a alguno de vosotros, vayan también mis disculpas. Te aseguro que fue hecho o dicho con la mejor de las intenciones, aunque lo fuera también con la mayor de las torpezas.

Valgan estas disculpas adelantadas para las ediciones futuras. Hay cosas que, a según que edades, ya no pueden aprenderse. Para todo lo demás, siempre es tiempo de aprender.

Alumnos y profesores del Módulo 8 de la edición 2015 (entre ellos, los autores)

José Manuel de la Vega durante una de sus charlas.

DESDE LA BANCADA

Abel Niebla Piñero

Residente de 1er año, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria

Desde nuestro primer día de residencia, o incluso desde antes, Baeza siempre ha estado presente ¿Quién no ha escuchado las batallitas de otros años en Baeza? Creo que ninguno nos hemos escapado de escuchar a nuestros “erres” mayores hablando acerca del curso, y especialmente sobre lo que no era el curso.

Me imagino que cada uno venía con diferentes mentalidades. Con más o menos ganas, pero seguro que con la incertidumbre de saber que era lo que nos íbamos a encontrar. Para algunos un reencuentro con conocidos y para otros la oportunidad de conocer a nuestros futuros compañeros de profesión.

A nuestra llegada a Baeza, con un frío de muerte para algunos (entre los que me incluyo), qué mejor que ir a tomarse la primera y conocer a los compañeros. Pedrito, nuestro bar y cuartel general, nos acogió. Allí empezamos a entablar relaciones compartiendo nuestras impresiones sobre los primeros meses. Hablando y riendo las cañas se iban sucediendo, y algún que otro cubatita. Poco a poco, y desde el primer día, ya nos empezábamos a dar cuenta de que lo que nos contaban nuestros erres acerca del curso se iba cumpliendo.

Tras descansar, algunos más y otros poco o muy poco, el curso comenzaba y conocimos al resto de compañeros, que por un motivo u otro, no habían venido la noche anterior a Pedrito. Las clases se sucedían entre el formalismo de Brosed y el cachondeito de todos los de Radiobiología. Incertidumbres, unidades y la famosa polémica de los programas de cribado copaban nuestras horas de curso.

Alumnos y profesores del Módulo 2 de la edición 2015.

Pero claro, no todo iba a ser cien por cien académico. Si durante el día tocaba curso, por la noche la cosa cambiaba bastante. Ahí las carpetas, portátiles, gafas y demás se quedaban en la residencia y salíamos a conocernos mejor.

Seminario 1

Entre caña y caña las relaciones se estrechaban. Los que hace una semana eran auténticos desconocidos pasan a ser compañeros de barra, de risas y de alguna que otra trastadilla. Todo muy inocente, que conste. El itinerario Pedrito-Café Central se convierte en un clásico diario de asistencia obligatoria. Bueno, y para los más valientes siempre había un paso por la sala de juntas con el saludo correspondiente a nuestro querido Sheriff.

Seminario 2

Resumiendo a groso modo, el curso es de gran utilidad porque hace un repaso para asentar los conocimientos ya adquiridos y nos da una introducción a lo que veremos en el futuro. Por otra parte, forma un papel fundamental en algo incluso más importante que cualquier conocimiento que podamos adquirir: conocer a tus compañeros, esos a los que algún día cuando estemos en nuestros hospitales, frente a algún problema, podamos tirar de móvil en busca de una solución. Muchos nos veremos durante veinte-treinta años, o durante toda la vida. Algunos se convertirán en más que simples compañeros.

Taller práctico.

Nos iremos a nuestros hospitales con batallas que contar a nuestros futuros erres menores. Qué sería de Baeza sin las noches en el karaoke, nuestras conversaciones con el sheriff, la pana, la búsqueda desesperada de una gasolinera, el cubatita, la línea azul de aparcamiento, la sala de juntas… La lista es interminable. Al final llegas a la misma conclusión que tus erres mayores: ¡Baeza es muy grande!

Sin más que decir, simplemente daros las gracias a todos. En Tenerife tenéis un amigo.

Hace unos meses, cuando empezaba a familiarizarme con las redes sociales y a encontrarles utilidad en el ámbito profesional, me topé con un tuit que llamó mi atención:

Pinché en el enlace y di con un artículo, “Patient safety improvements in radiation treatment through 5 years of incident learning”, de la revista PRO (Practical Radiation Oncology) que empecé a leer de inmediato. Como me pareció interesante, lo imprimí (aún no me he acostumbrado a leer artículos en la pantalla del ordenador) y lo terminé de tirón. Antes había leído más documentos oficiales y artículos en los que se hablaba de los incidentes y errores en radioterapia y recomendaciones para reducirlos, pero ninguno me enganchó tanto como éste. Y es que tiene mucho de especial.

El artículo está publicado por físicos y médicos que trabajan en el área de radioterapia en el hospital de Ottawa en Canadá. El servicio de radioterapia es grande: disponen de 12 equipos (9 aceleradores convenciones, 2 equipos de tomoterapia y 1 cyberknife) y tratan más  de 4000 pacientes al año.

Los autores describen su experiencia de 5 años (del 2007 al 2011) con la implantación de un sistema de aprendizaje de los incidentes (que ellos llaman “incident learning system”) especialmente adaptado al proceso radioterápico. Relatan cómo cada incidente, tenga o no tenga un impacto directo en el tratamiento del paciente, se registra y se investiga para determinar la causa para poder así poner en marcha acciones correctivas.

Definen incidente como “un cambio no deseado o inesperado con respecto al comportamiento normal del sistema que provoca o que tiene el potencial de provocar un efecto nocivo en las personas o en los equipos”. Por tanto el abanico es muy amplio y registran tanto incidentes potenciales (que se detectan y corrigen antes de que se lleguen a cometer) como reales. Los reales a su vez pueden ser menores y no menores y éstos últimos los clasifican en críticos, mayores y serios en función de su gravedad.

Todos los profesionales involucrados en el proceso radioterápico participan activamente y se hacen reuniones periódicas para motivar al personal y hacer seguimiento del programa. A lo largo de los cinco años han ido haciendo modificaciones y mejoras adaptándose a las carencias que iban observando y a los cambios que iba sufriendo el servicio. Los últimos años incluso empezaron a regalar tickets de café como reconocimiento a las personas más comprometidas que presentaban los informes más completos.

En el siguiente gráfico se ve cómo el número de incidentes ha ido disminuyendo año a año y en particular, los incidentes reales y no menores, que son afortunadamente los menos frecuentes, se han reducido drásticamente prácticamente desde el primer año de implantación del sistema.

Los autores han analizado en detalle todos los datos recogidos (2506 incidentes) y han podido extraer muchas conclusiones. Entre ellas destacan que:

-la mayoría de los incidentes (entre el 70-80%) se produce por no seguir los protocolos establecidos correctamente.

-los incidentes potenciales fundamentalmente ocurren durante la preparación del tratamiento, mientras que es durante el tratamiento donde se comenten la mayoría de los incidentes reales.

-el 35% de los incidentes más graves se deben al mal posicionamiento del paciente antes del tratamiento,

-la gran mayoría de los incidentes se producen por fallos humanos.

-los pacientes tratados fuera de horas o de protocolo, aunque son un número muy reducido, dan lugar al 10% de los incidentes no menores.

Hasta aquí es más o menos lo que se recoge en otros tantos artículos de revisión que hablan de la seguridad y control de calidad en radioterapia y realmente es lo que puede llegar a predecir y esperar cualquiera que tenga experiencia en el campo.

Lo que más me llamó la atención del artículo, además de mejoras objetivas en cuanto a la calidad de los tratamientos, es que la puesta en marcha de este proyecto ha sido la responsable de un cambio de cultura en el servicio de radioterapia. Antes del año 2007 el registro se limitaba al de incidentes serios y críticos y no había prácticamente investigación ni seguimiento. Se llevaban a los comités de control de calidad, que los archivaban y se olvidaban. Con el sistema de aprendizaje de incidentes se ha conseguido que se registren cientos de incidentes de forma voluntaria y libre sin miedo ni vergüenza. Aunque reconocen que es difícil de medir, los autores destacan con orgullo que la moral y la ética profesional han aumentado en el servicio. Todo el personal está involucrado y siente que es parte activa en la mejora de la seguridad y la calidad de los tratamientos de los pacientes.

Otra consecuencia de este sistema de registro de incidentes es la ruptura o la reducción de las barreras entre los tres grupos profesionales responsables del tratamiento de los pacientes. En el ámbito sanitario, donde es habitual el trabajo multidisciplinar, esta brecha está reconocida y además está demostrado que tiene un efecto en el incremento del riesgo. En este hospital de Canadá han logrado estrechar los lazos entre los técnicos, oncólogos y físicos. Todos ellos comparten el mismo enfoque para mejorar los tratamientos de radioterapia. El ambiente de trabajo ha mejorado mucho y se ha conseguido que la aplicación de los cambios diseñados y presentados por “uno de los suyos” sea aceptada dentro de cada grupo profesional. Además, los representantes de cada grupo profesional han presentado los resultados en las reuniones de sus respectivas organizaciones profesionales, reforzando así orgullo en los logros conseguidos.

Debo reconocer que me dieron envidia y es que tiene que ser una gozada trabajar en un centro así. Realmente, si se piensa, lo que proponen no es nada novedoso ni genial, y tampoco excesivamente trabajoso.

Pero no es fácil reconocer que te has equivocado, admitir que por desconocimiento, despiste o descuido has cometido un error en tu trabajo. Tampoco es fácil no justificarse, intentar taparlo o tirar balones fuera cuando algún compañero se da cuenta de que has metido la pata. Hace falta tener mucha seguridad en uno mismo y ser muy profesional para atreverse a asumir un fallo y poner remedio (en la medida de lo posible) y los medios para evitar que se vuelva a repetir. Ello supone valorar más tu trabajo que tu orgullo y tener como principal deseo que las cosas se hagan bien. Si todos actuáramos así, la justicia, la educación, la sanidad… el mundo entero funcionaría mucho mejor. Y los servicios de radioterapia también.

No sé si en otros servicios hay implementadas iniciativas similares a la de los canadienses. Sería muy interesante conocerlas para motivar y facilitar el trabajo a centros en donde no existe un programa como tal. En cualquier caso os animo a todos a leer el artículo completo y reflexionar sobre cuál es la mejor estrategia en vuestro caso para gestionar y minimizar los incidentes que, irremediablemente, ocurren en todos los ámbitos en los que se trabaja.

¿Cuántos pacientes oncológicos nos han preguntado alguna vez si ellos se convierten en radiactivos al someterse a un tratamiento con radiaciones? ¿Por qué la barra de uranio que manipula Homer Simpson es verde fluorescente? ¿Por qué todo lo radiactivo se simboliza como brillante? Incluso los tréboles de señalización de áreas radiactivas. De los falsos mitos de las radiaciones ya habló en un post anterior Carlos Pino León, y todos asentimos conocer muchas de estas leyendas “uranias”. También nos ilustró Bonifacio Tobarra con los cachivaches radiactivos, y es que las radiaciones son un gran filón.

Pues eso, qué tendrán las radiaciones que inspiran tanta imaginación y desconcierto entre los humanos. Mucho tiene que ver que no se puedan percibir con nuestros sentidos. Si nos remontamos a la década de los años 60, cuando el peligro nuclear y el miedo a que la guerra fría se calentase a base de bombas atómicas era la mayor preocupación ciudadana, nos podemos imaginar que casi cualquier cosa era posible. Este paradigma de inmensa ignorancia existente sobre el uso médico, industrial y militar de la radiactividad, fue aprovechado por geniales guionistas como Stan Lee, hábiles dibujantes como Jack Kirby y magistrales tintadores como Paul Reinman a fin de crear nuevas historias en la incipiente cultura pop de cómics de superhéroes.

De esta forma se les ocurrió introducir nuevos superhéroes cuyos súper poderes se justificaban tras haber sido expuestos a una dosis de radiación. Y tal vez, de esta cultura comic book estadounidense de los 60 nos llega todavía la percepción social que tenemos de la radiactividad. Así que en este post voy a hablar de aquellos súper héroes que adquirieron sus súper poderes derivados de la exposición (normalmente fortuita) a las radiaciones. Todos ellos fueron creados y publicados por dos grandes empresas del cómic, a saber, DC Comics y Marvel Comics.

The Fantastic Four (Los Cuatro Fantásticos. Marvel Comics, 1961)

Los 4 Fantásticos adquirieron sus habilidades superhumanas después de que el cohete experimental diseñado por el científico Reed Richards atravesara una tormenta de radiación cósmica en su vuelo de prueba. Al aterrizar, los cuatro pasajeros de la nave descubrieron que habían sido transformados y que poseían nuevas y extrañas habilidades. Éstas sugieren una relación entre los poderes de cada uno de los integrantes del grupo con los antiguos cuatro elementos de la naturaleza:

-Tierra. Ben Grimm, viejo amigo de Reed, se convierte en La Cosa, al tornarse su piel en color anaranjado y posteriormente evoluciona a pétrea. Su fuerza y resistencia son sobrehumanas.

-Aire. Susan “Sue” Storm (tras casarse, Richards), es la Mujer Invisible. Hermana de Johnny Storm y novia de Reed Richards, es la segunda al mando del equipo. Puede volverse invisible y crear campos de fuerza también invisibles.

-Agua. Reed Richards, un genio científico, multimillonario y líder del grupo, desarrolla una elasticidad extraordinaria que le permite estirar y deformar su cuerpo a voluntad. A partir del accidente es conocido como el Señor Elástico.

-Fuego. Johnny Storm, el hermano de Sue, puede controlar el fuego, proyectar bolas de fuego y volar. Es la Antorcha Humana.

Hulk (La Masa. Marvel Comics, 1962)

El científico Robert Bruce Banner hereda genéticamente los genes mutados de su padre siendo una mezcla perfecta entre artificialidad y naturaleza. Años después Bruce está probando una de sus últimas invenciones, la bomba gamma. Instantes antes de la explosión, un joven llamado Rick Jones, tiene la ocurrencia de ponerse a tocar la armónica en el campo de alcance de la bomba, ahí ¡con dos bemoles! Un atónito Bruce Banner se da cuenta y corre a salvarlo, como veis ya iba para héroe antes de serlo. Bruce empuja a Rick a una zanja para protegerlo pero cuando se va a meter él, la bomba explota y la radiación le da de lleno. Esta radiación se queda para siempre en el cuerpo de Bruce Banner.

La exposición letal a rayos gamma junto con la activación de los nanomeds -nanotecnología biológica, ¡qué avanzados!- es la parte adquirida de Hulk. A partir de ese momento Hulk ya existe y estará siempre, pase lo que pase, en Bruce. Hulk está dotado de súper fuerza, es capaz de dar saltos de cientos de metros, aguantar la respiración debajo del agua y en el espacio. Su cuerpo, dependiendo de las necesidades, puede mutar para adaptarse a las situaciones nuevas y aguantar el disparo de un misil en su pecho.

Spiderman (El Hombre Araña. Marvel Comics, 1962)

Una araña que había estado expuesta sin piedad a experimentos radiactivos pica al estudiante Peter Parker durante una exhibición científica. Acto seguido Peter adquiere la agilidad y fuerza proporcional a la de un arácnido. De tal manera que es capaz de adherirse a las paredes y techos.

Negative Man (El Hombre Negativo. DC Comics, 1963)

Este hombre era un feliz piloto, hasta que un día cruza accidentalmente un campo radiactivo. Así es como adquiere el bonito súper-poder de cargar su cuerpo con energía negativa. ¿Y con eso ya se ahorra la factura de la luz? Pues me temo que no, que sólo le da para fundar la Doom Patrol, un grupo de héroes atormentados, infelices con sus habilidades y que se llevan a matar. Menos mal que es de DC Comics, porque no veo a la Disney haciendo una serie en la ABC con esta tropa…

Daredevil (Marvel Comics, 1964)

El adolescente Matt Murdock presencia cómo un camión que transporta material radiactivo cruza la ciudad desatado -se ve que no había leyes aplicables a transportes de productos peligrosos circulando por las poblaciones, o que la Espe era la alcaldesa- y está a punto de atropellar a un anciano. Matt se lanza para apartar al hombre de la trayectoria y, justo entonces, en el derrape, una barrita radioactiva se desprende del camión y fue directa a los ojos del chico. Pero, ¡qué puntería! Aunque se queda ciego al momento, sus otros sentidos se desarrollan increíblemente, y su sentido de sonar hace que la falta de visión no sea un problema. Lo que no he entendido todavía es cómo salta distancias kilométricas de edificio en edificio… y sin derruirlos.

Doctor Manhattan (DC Comics ,1986)

Para algunos -frikis, jejejejeje- está basado en el Capitán Átomo. Jonathan (Jon) Osterman, con un doctorado en física atómica, se muda en 1959 -aunque es de los 80 lo ubican en los 60, cualquier tiempo pasado nunca fue mejor- a la base de investigación en Lila Flats, para investigar sobre los “campos intrínsecos” de los objetos físicos. Cuando estos campos interfieren entre sí, los objetos se desintegran en átomos individuales -¿y los físicos del CERN por qué se complican tanto?-.

Un día, mientras buscaba el reloj de su novia Janey, Jon se queda accidentalmente encerrado dentro de la cámara de investigación -eso le pasa por jugar en el trabajo-, activándose el seguro siguiendo el protocolo de seguridad. Jon es incapaz de abrir la compuerta o de anular la cuenta atrás. Su novia huye espeluznada y sus compañeros únicamente pueden mirar horrorizados como la cuenta atrás se va acercando a cero. Finalmente es eliminado el “campo intrínseco” de Jon. El Dr. Osterman es despedazado por la fuerza del generador, instantáneamente vaporizado y declarado oficialmente muerto. Al cabo de poco tiempo, el Jon atomizado “aprende” a reintegrarse, dando lugar a un musculado humano azul, lampiño y desnudo. Su súper poder principal radica en la capacidad de manejar todo tipo de materia a nivel cuántico, es decir, puede disgregar la materia a su antojo y recombinarla creando lo que quiera. Además tiene súper-inteligencia, súper-fuerza, telekinesis, teletransportación, proyección de energía, percepción global temporal, reversión entrópica, autorreconstrucción, replicación de sí mismo… Vamos, que eso de ser el más reciente en los cómics tiene sus ventajas.

Radioactive Man (El Hombre Radiactivo. Gracie Films & 20^th Cent. Fox, 1995)

Ya es un protagonista del blog, gracias a los posts escritos por Laura Morrón. Éste es un superhéroe de historieta que aparece en la serie animada de televisión Los Simpson, el cual obtuvo sus poderes tras sobrevivir a una explosión nuclear de una bomba atómica. Su vestimenta es de color rojo, y sus súper poderes son súper-fuerza, súper-resistencia, capacidad de volar y visión de rayos X.

Bueno hasta aquí todo (o casi) lo referente a superhéroes. Un dato curioso es que reglamentariamente, sólo los personajes pertenecientes a DC Comics y a Marvel Comics pueden hacerse llamar “super hero”, ya que es una marca registrada en Estados Unidos. Sólo estas empresas pueden utilizarla legalmente en sus productos y campañas comerciales.

Hay multitud de películas de “serie Z” que han usado los súper poderes de la radiación como argumento de partida. Puedo enumerar algunas como The Incredible Shrinking Man (La Increíble Historia del Hombre Menguante, 1957), Attack of the 50 Ft. Woman (El Ataque de la Mujer de los 50 Pies, 1958), Honey, I Shrunk the Kids (Cariño, he Encogido a los Niños, 1989), Zombeavers (Castores Zombies, 2014)… y un sinfín de películas que os pueden dañar seriamente la salud.

Finalmente, hay un personaje de cómic, los poderes del cual no son originados por la radiación, pero sí es afectado por la radiación de un elemento particular: la kryptonita verde.

Ya habréis adivinado que me refiero a Superman (DC Comics, 1938). Su capacidad de volar, súper-fuerza, invulnerabilidad, súper-velocidad, poderes de visión (rayos X, calorífica, telescópica, infrarroja y microscópica), súper-oído y súper-aliento, quedan aplacados si se le aproxima la kryptonita verde; verde que no te quiero verde, ¡qué selectivo el kryptoniano!

¿Os estáis aún preguntando si la aparición de estos súper poderes es posible tras la exposición a altas dosis de radiación? Pues de entrada la posibilidad de provocar un cáncer radioinducido galopante está asegurada. Suponer que dicha radiación nos modifique el ADN de tal forma que nos guste vernos embutidos en un traje ajustado multicolor marcando musculitos y con poderes sobrenaturales, es una falsa ilusión. !No lo hagáis! La exposición a la radiación debe ser tan baja como se posible, y sólo se justifica una dosis alta bajo una prescripción clínica. Tampoco conseguiremos brillar en la oscuridad, ni hacernos rubios, ni aumentar la vigorosidad… Lo siento para quienes tuvierais expectativas. Las radiaciones no son directamente perceptibles por nuestros sentidos, no vemos rayos (véase viñeta de los Cuatro Fantásticos, la Masa, por ejemplo) que nos atraviesan (aunque los hay); pero claro, en el mundo de la fantasía había que ilustrar estos fenómenos y su legado gráfico llega todavía hasta nuestros días.

Ya para acabar, me despido con la fantástica banda sonora de Superman creada por John Williams (mi favorito soundtrack composer) para la película estrenada en 1978.

http://www.youtube.com/watch?v=vAu1Fb28p6I

Referencias

-La física de los superhéroes. Por James Kakalio

https://books.google.es/books?id=b-TgMbgUMPEC&pg=PA42&lpg=PA42&dq=superheroes+radiactivos&source=bl&ots=mqBH-Ua50C&sig=jLTUdLVNZptHhs2WjIVcWXyLJT0&hl=ca&sa=X&ei=24XUVKvMDoHBUriygKAN&ved=0CHUQ6AEwDg#v=onepage&q=superheroes%20radiactivos&f=false

-Sergio L. Palacios

http://scientiablog.com/2013/04/23/sergio-l-palacios-dos-libros-y-un-destino/

http://scientiablog.com/2011/12/26/los-blogs-como-medio-emergente-de-divulgacion-de-la-ciencia-murcia-13-y-14-de-enero-de-2012/

-Radiactividad y rayos cósmicos. Superhéroes de la Física Cap.03

https://videosparafisica.wordpress.com/2013/05/23/radiactividad-y-rayos-cosmicos-superheroes-de-la-fisica-cap-03/

https://videosparafisica.wordpress.com/category/fisica-del-salto/

-Una docena de orígenes de superhéroes

http://unadocenade.com/una-docena-de-origenes-de-superheroes/

-5 súperheroes originados por un accidente radiactivo

http://www.elsolitariodeprovidence.com/2013/11/5-superheroes-originados-por-un.html

-Los hombres radioactivos en los cómics

http://mensaje77.blogspot.com.es/2011/08/los-hombres-radioactivos-en-los-comics.html

-Aguilera, Ricardo y Díaz, Lorenzo en la sección “Mitos y músculos” del fascículo “Los superhéroes”, para Gente de cómic: De Flash Gordon a Torpedo, p. 35, publicado en “Gente” del Diario 16, 1989.

-Wikipedia.